Приложение N 1. Заявление о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"по предоставлению разрешения
на отклонение от предельных параметров
разрешенного строительства, реконструкции
объекта капитального строительства"

                             В __________________________________________

                                    (наименование органа местного

                             ____________________________________________

                               самоуправления муниципального образования)

                             ОТ _________________________________________

                                (для заявителя юридического лица - полное

                                наименование,     организационно-правовая

                                форма,   сведения     о   государственной

                                регистрации, место нахождения, контактная

                                информация: телефон, эл. почта,

                                для заявителя физического лица - фамилия,

                                имя,    отчество,   паспортные    данные,

                                регистрация  по  месту  жительства, адрес

                                фактического проживания телефон)

                                Заявление

    о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров

      разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального

                              строительства

     Прошу предоставить разрешение на отклонение от предельных параметров

разрешенного   строительства,    реконструкции    объекта    капитального

строительства

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения  о  земельном  участке:  адрес,  кадастровый номер, площадь, вид

разрешенного использования, реквизиты градостроительного плана земельного

участка  (при  наличии).  Сведения об объекте капитального строительства:

кадастровый номер, площадь, этажность, назначение.

     Параметры   планируемых   к   размещению    объектов    капитального

строительства

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Обоснование  запрашиваемого  отклонения  от  предельных   параметров

разрешенного    строительства,    реконструкции    объекта   капитального

строительства

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаются следующие документы:

    (указывается перечень прилагаемых документов)

     Результат предоставления муниципальной услуги, прошу предоставить:

    (указать  способ  получения  результата предоставления  муниципальной

     услуги).

_________________   ________________   _____________________________

      (дата)           (подпись)                  (ФИО)