Приложение 4

Приложение 4
к постановлению администрации Сургутского района
от 5 марта 2024 г. N 458-нпа

Отзыв
согласия на обработку персональных данных

Я, ________________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

зарегистрирован по адресу: __________________________________________________

___________________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: _________________________________________,

___________________________________________________________________________,

(наименование документа, номер, сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе)

заявил(а) о согласии на обработку администрацией Сургутского района

___________________________________________________________________________

                                          (наименование оператора)

находящейся по адресу: ул. Энгельса, д. 10, г. Сургут, Ханты-Мансийский автономный округ - Югра, 628408, моих персональных данных на следующих условиях:

Перечень персональных данных, на обработку которых давалось согласие в целях у участия в конкурсе на замещение должности руководителя муниципальной организации Сургутского района: фамилия, имя, отчество, дата, месяц, год рождения, место рождения, портретный снимок, адрес места жительства, паспортные данные, сведения об образовании, гражданство, информация о смене фамилии, имени, отчества, пол, национальность, семейное положение, состав семьи, страховой номер индивидуального лицевого счёта застрахованного лица, идентификационный номер налогоплательщика, анкета, рекомендации, характеристики, трудовая книжка и (или) сведения о трудовой деятельности, оформленные в установленном законодательством порядке, сведения о нахождении (отсутствии) в реестре дисквалифицированных лиц, сведения о своих доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера, и о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера своих супруга (супруги) и несовершеннолетних детей, сведения о судимости (ненужное зачеркнуть).

Перечень персональных данных для обработки в целях у участия в конкурсе на замещение должности руководителя муниципальной организации Сургутского района, для размещения неопределённому кругу лиц: фамилия, имя, отчество, год рождения, адрес места жительства, сведения об образовании, сведения о трудовой деятельности.

В соответствии с частью 2 статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", заявляю об отзыве указанного согласия на обработку персональных данных.

"___"______________ ____ г.

Субъект персональных данных:

__________________/_________________

          (подпись)              (Ф.И.О.)