Приложение N 1. Заявление о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на условно
разрешенный вид использования земельного
участка или объекта капитального строительства"

                                                                    ФОРМА

              В _________________________________________________________

                       (наименование органа, предоставляющего услугу)

               __________________________________________________________

               от _______________________________________________________

                  (для заявителя юридического лица - полное наименование,

                организационно-правовая форма, сведения о государственной

                  регистрации, место нахождения, контактная информация:

                   телефон, эл. почта; для заявителя физического лица -

                  фамилия, имя, отчество, паспортные данные, регистрация

              по месту жительства, адрес фактического проживания телефон)

                                  Заявление

     о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования

          земельного участка или объекта капитального строительства

     Прошу предоставить разрешение на условно разрешенный вид

использования земельного участка или объекта капитального строительства:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (Сведения о земельном участке: адрес, кадастровый номер, площадь, вид

    разрешенного использования. Сведения об объекте капитального

      строительства: кадастровый номер, площадь, этажность, назначение)

  Наименование испрашиваемого вида использования земельного участка или

 объекта капитального строительства с указанием его кода в соответствии

                 с правилами землепользования и застройки:

     К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (указывается перечень прилагаемых документов)

Результат предоставления государственной услуги прошу предоставить:

_________________________________________________________________________

(указать способ получения результата предоставления муниципальной услуги)

____________________ ___________________ ________________________________

      (дата)              (подпись)                (Ф.И.О.)