Приложение

Приложение
к приказу
Министерства
образования
Омской области
от 4 марта 2024 г. N 18

"Приложение
к приказу
Министерства
образования
Омской области
от 22 мая 2023 г. N 43

                             Форма заявления

                о выплате премии Губернатора Омской области

        для обучающихся, поступивших в образовательные организации

             высшего образования и их филиалы, расположенные

            на территории Омской области, с высокими баллами

                   единого государственного экзамена

                                      В Министерство образования

                                      Омской области

                                      от ________________________________

                                      ___________________________________

                                      (указывается фамилия, имя, отчество

                                                 (при наличии)

                                      дата рождения: ____________________

                                      зарегистрированного (ой) по адресу:

                                      ___________________________________

                                          (указывается полный адрес)

                                      ___________________________________

                                      документ, удостоверяющий личность:

                                      ___________________________________

                                        (указываются данные документа,

                                       удостоверяющего личность)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      ИНН _______________________________

                                      СНИЛС _____________________________

                                      телефон ___________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о выплате премии Губернатора Омской области

          для обучающихся, поступивших в образовательные организации

         высшего образования и их филиалы, расположенные на территории

                 Омской области, с высокими баллами единого

                         государственного экзамена

     Прошу    выплатить    мне  премию  Губернатора  Омской  области  для

обучающихся,    поступивших    в    образовательные  организации  высшего

образования  и  их филиалы, расположенные на территории Омской области, с

высокими баллами единого  государственного   экзамена   (далее - премия),

путем перечисления денежных средств на счет N __________________________,

                                                    (номер счета)

открытый в ______________________________________________________________

                        (наименование кредитной организации)

Реквизиты кредитной организации:

Кор/счет ________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

БИК ____________________________________________________________________,

либо через организацию почтовой связи.

(по выбору заявителя, нужное подчеркнуть)

     Подтверждаю, что ранее премия не назначалась.

     Настоящим  заявлением  даю  Министерству  образования Омской области

(далее  -  оператор), находящемуся по адресу: Омская область, город Омск,

улица  Красный  Путь,  дом  5,  согласие  на  обработку моих персональных

данных в целях назначения и выплаты премии.

     Согласие дается на обработку следующих персональных данных:

     - фамилия, имя, отчество;

     - дата и место рождения;

     -  наименование  и  реквизиты  документа,  удостоверяющего личность,

сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе;

     - адрес регистрации по месту жительства;

     - идентификационный номер налогоплательщика;

     - страховой номер индивидуального лицевого счета;

     - банковские реквизиты;

     - номер телефона.

     Разрешаю    оператору    производить   автоматизированную,  а  также

осуществляемую  без  использования  средств  автоматизации обработку моих

персональных  данных, а именно: сбор, запись, систематизацию, накопление,

хранение,  уточнение  (обновление, изменение), извлечение, использование,

передачу    (предоставление,    доступ),    обезличивание,  блокирование,

удаление, уничтожение.

     Согласие  на  обработку  персональных  данных  действительно  со дня

подписания настоящего заявления до дня отзыва его в письменной форме.

"__" ____________ 20___ года      _______________________________________

                                           (подпись обучающегося)