Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
Приложение 1
Приложение 1
к дополнительному соглашению
от 05.03.2024 N 3
"Приложение 2
к Порядку обращения юридических лиц,
индивидуальных предпринимателей и физических
лиц за выдачей Экспертного заключения
о соответствии (несоответствии) размещения
объекта санитарно-эпидемиологическим
требованиям по результатам
санитарно-эпидемиологической экспертизы
Анализ заявки проведен Главному врачу ФБУЗ
к исполнению: "Центр гигиены и
эпидемиологии в
Руководитель ОИ Московской области"
_______________ Н.А. Дрозду
__________ 20__ г.
Заявление физического лица на проведение экспертизы в целях
выдачи санитарно-эпидемиологического заключения в соответствии
с требованиями Федерального закона от 01.07.2017 г N 135-ФЗ
Заявитель: ______________________________________________________________
ФИО
адрес / место регистрации: ______________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
тел. _____________________________ E-mail _______________________________
ИНН ______________________________ ОГРН _________________________________
Прошу провести экспертизу первично / повторно (нужное подчеркнуть)
материалов обоснования возможности размещения в приаэродромной территории
проектируемого, строящегося, реконструируемого (нужное подчеркнуть)
объекта
_________________________________________________________________________
на земельном участке с кадастровым номером ______________________________
По адресу: ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
и выдать экспертное заключение о соответствии / несоответствии
требованиям законодатель в области обеспечения санитарно-
эпидемиологического благополучия населения.
Технико-экономические параметры объекта:
Предельная высота _____________ м;
Площадь застройки _____________ кв. м;
Тип водоснабжения _______________________________________________________
Тип водоотведения _______________________________________________________
Класс опасности (при наличии) ___________________________________________
|
! |
Заявитель ознакомлен с: порядком и условиями проведения санитарно-эпидемиологических экспертиз; методами проведения санитарно-эпидемиологических экспертиз и областью аккредитации ОИ |
Заявитель:
- обязуется предоставить все необходимые материалы и документы;
- обязуется в срок оплатить все расходы на проведение экспертизы / счет
за выполнение работ прошу выставить на __________________________________
_________________________________________________________________________
- несет полную ответственность за достоверность представленной
информации.
При проведении санитарно-эпидемиологической экспертизы прошу
использовать следующий нормативный документ _____________________________
/-\
| | Выбор наиболее соответствующего нормативного документа при проведении
\-/ санитарно-эпидемиологической экспертизы поручаю ОИ ФБУЗ "Центр
гигиены эпидемиологии в Московской области".
подпись
К заявлению прилагаются документы:
1. Протокол (-ы) измерений уровней шума от "__" ______ 20__ г. N __
2. Иные материалы (при необходимости)
3.
4.
5.
6.
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных,
указанных в заявлении и прилагаемых документах
Заказчик:
________________________
ФИО
подпись
Тел.:
Регистрационный номер:
N ___ ОИ _______ / _________ - ______
"__" ____________ 20__ г.
Анализ заявки проведен Главному врачу ФБУЗ
к исполнению: "Центр гигиены и
эпидемиологии в
Руководитель ОИ Московской области"
_______________ Н.А. Дрозду
__________ 20__ г.
Заявление юридических лиц на проведение экспертизы в целях выдачи
санитарно-эпидемиологического заключения в соответствии с требованиями
Федерального закона от 01.07.2017 г N 135-ФЗ
Заявитель: ______________________________________________________________
Наименование ЮЛ (ИП)
в лице: _________________________________________________________________
должность ФИО
Действующего на основании (устава / доверенности): ______________________
адрес: юридический / место регистрации: _________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
тел. _____________________________ E-mail _______________________________
ИНН ______________________________ ОГРН _________________________________
Прошу провести экспертизу первично / повторно (нужное подчеркнуть)
материалов обоснования возможности - размещения в приаэродромной
территории проектируемого, строящегося, реконструируемого (нужное
подчеркнуть) объекта
_________________________________________________________________________
на земельном участке с кадастровым номером ______________________________
По адресу: ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
и выдать экспертное заключение о соответствии / несоответствии
требованиям законодательства в области обеспечения
санитарно-эпидемиологического благополучия населения.
Технико-экономические параметры объекта:
Предельная высота _____________ м;
Площадь застройки _____________ кв. м;
Тип водоснабжения _______________________________________________________
Тип водоотведения _______________________________________________________
Класс опасности (при наличии) ___________________________________________
|
! |
Заявитель ознакомлен с: порядком и условиями проведения санитарно-эпидемиологических экспертиз; методами проведения санитарно-эпидемиологических экспертиз и областью аккредитации ОИ |
Заявитель:
- обязуется предоставить все необходимые материалы и документы;
- обязуется в срок оплатить все расходы на проведение
экспертизы / счет за выполнение работ прошу выставить на ________________
- несет полную ответственность за достоверность представленной
информации.
При проведении санитарно-эпидемиологической экспертизы прошу
использовать следующий нормативный документ ____________
/-\
| | Выбор наиболее соответствующего нормативного документа при проведении
\-/ санитарно-эпидемиологической экспертизы поручаю ОИ ФБУЗ "Центр
гигиены эпидемиологии в Московской области".
подпись
К заявлению прилагаются документы:
1. Протокол (-ы) измерений уровней шума от "__" ______ 20__ г. N __
2. Иные материалы (при необходимости)
3.
4.
5.
Заказчик:
____________________________ ______________________
должность подпись ФИО
Тел.: М.П.
Регистрационный номер:
N ___ ОИ _______ / _________ - ______
"__" ____________ 20__ г.
".
|
<< Назад |
Приложение 2 >> Приложение 2 |
|
|
Содержание Дополнительное соглашение от 5 марта 2024 г. N 3 к соглашению о взаимодействии Правительства Московской области и Федерального... |