Приложение 1. Заявление о назначении ежемесячной социальной выплаты инвалидам вследствие военной травмы

Приложение 1
к Порядку

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

           о назначении ежемесячной социальной выплаты

               инвалидам вследствие военной травмы

     Я, ________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))

адрес места жительства __________________________________________________

                           (указывается на основании записи в паспорте

                                         или ином документе,

________________________________________________________________________,

          подтверждающем регистрацию по месту жительства)

адрес места пребывания __________________________________________________

________________________________________________________________________,

          (указывается на основании свидетельства о регистрации

                         по месту пребывания)

адрес места фактического проживания _____________________________________

________________________________________________________________________,

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) __________________

________________________________________________________________________,

номер телефона _________________________________________________________,

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения
Место рождения
Срок действия документа
Код подразделения

прошу назначить мне ежемесячную социальную выплату.

Пол муж. жен.

     Сообщаю, что мне установлена инвалидность вследствие  военной травмы

________________________________________________________________________.

(указать полное наименование органа, установившего инвалидность, и дату

                      установления инвалидности)

     Прошу перечислить ежемесячную социальную выплату:

     а) через организацию федеральной почтовой связи ____________________

________________________________________________________________________,

                (указать индекс отделения связи)

     б) на счет N ______________________________ в кредитной  организации

________________________________________________________________________.

          (указать наименование кредитной организации)

     Подтверждаю,  что  мне  разъяснено  об  обязанности  извещать  КУ ВО

"Центр    социальных  выплат"  о  наступлении  обстоятельства,  влекущего

прекращение  ее  выплаты  (снятие  получателя с регистрационного учета по

месту  жительства  на  территории  Вологодской  области  (при  отсутствии

регистрации  по  месту пребывания на территории Вологодской области) либо

снятие  получателя  с  регистрационного  учета  по  месту  пребывания  на

территории  Вологодской  области  (при  отсутствии  регистрации  по месту

жительства  на территории Вологодской области), об изменении наименования

кредитной  организации  и (или) номера счета в кредитной организации либо

индекса   отделения  почтовой  связи,  указанных  в  заявлении  (далее  -

сведения,  указанные  в  заявлении),  об  изменении сведений в документе,

удостоверяющем  личность  получателя  (фамилии,  имени, отчества, номера,

серии  (при  наличии),  -  в  срок,  не превышающий 5 рабочих дней со дня

наступления    таких   обстоятельств  либо  со  дня  изменения  сведений,

указанных в заявлении.

"__" ______________ 20__ г.

___________________________

    (подпись заявителя)

"__" ______________ 20__ г. N _______________ ___________________________

      (дата и номер регистрации заявления)       (подпись специалиста)