Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Кабинета Министров
Чувашской Республики
от 05.03.2024 N 96

Приложение N 1
к Порядку обращения за получением
компенсации платы, взимаемой
с родителей (законных представителей)
за присмотр и уход за детьми,
посещающими образовательные
организации, реализующие
образовательную программу
дошкольного образования
на территории Чувашской
Республики, и ее выплаты

                                                 Руководителю

                                     ____________________________________

                                     (наименование уполномоченного органа

                                            местного самоуправления

                                             муниципального округа

                                             (городского округа))

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  назначить  компенсацию платы, взимаемой с родителей (законных

представителей)   за   присмотр   и   уход   за   ребенком,   осваивающим

образовательную   программу   дошкольного   образования   в  организации,

осуществляющей образовательную деятельность (далее - компенсация): ______

_________________________________________________________________________

                (наименование образовательной организации)

________________________________________________________________________.

     Сведения о родителе (законном представителе) ребенка, обратившемся в

уполномоченный   орган   местного  самоуправления  муниципального  округа

(городского    округа)   (далее   -   уполномоченный    орган    местного

самоуправления) за назначением компенсации (далее - заявитель):

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
Дата рождения
	(день, месяц, год)
Пол
	(мужской, женский)
Страховой номер индивидуального лицевого счета
Гражданство

Данные документа, удостоверяющего личность:

Наименование документа, серия, номер
Дата выдачи
Кем выдан, код подразделения
Номер телефона (при наличии)
Адрес электронной почты (при наличии)
Адрес фактического проживания:
Статус заявителя
	(родитель (усыновитель), опекун)

Сведения о ребенке, осваивающем образовательную программу дошкольного образования в организации, осуществляющей образовательную деятельность:

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
Дата рождения
	(день, месяц, год)
Пол
	(мужской, женский)
Страховой номер индивидуального лицевого счета
Гражданство

Данные документа, удостоверяющего личность ребенка:

Реквизиты записи акта о рождении или свидетельства о рождении

Сведения о других детях в семье для определения размера компенсации в соответствии с частью 5 статьи 65 Федерального закона "Об образовании в Российской Федерации":

N пп	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	Гражданство	Пол	Дата рождения	Место учебы (наименование образовательной организации)	Документ, удостоверяющий личность (паспорт, свидетельство о рождении), серия, номер, дата выдачи	СНИЛС
1	2	3	4	5	6	7	8

     Реквизиты  документов,  представляемых в соответствии с пунктами 2.1

и 2.4 Порядка  обращения  за  получением компенсации платы,  взимаемой  с

родителей  (законных  представителей)  за  присмотр  и  уход  за  детьми,

посещающими   образовательные  организации,  реализующие  образовательную

программу  дошкольного  образования на территории Чувашской Республики, и

ее  выплаты,  утвержденного  постановлением  Кабинета Министров Чувашской

Республики от 27 декабря 2013 г. N 541, _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Компенсацию прошу перечислять (по выбору заявителя):

через организацию почтовой связи
	(адрес, почтовый индекс)
на расчетный счет
	(номер счета, банк получателя, БИК, корр. счет, ИНН, КПП)

Способ получения результата рассмотрения заявления:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаются:

_________________________________________________________________________

   (перечень документов, представляемых заявителем при подаче заявления

_________________________________________________________________________

              в уполномоченный орган местного самоуправления)

     Своевременность и достоверность представления сведений при изменении

оснований для предоставления компенсации гарантирую.

Дата заполнения: _______ 20___ г.

_____________ (подпись заявителя)

___________________ (расшифровка подписи)