Приложение N 1. Заявка на участие в Конкурсе некоммерческих организаций для предоставления субсидии из бюджета города Лангепаса на реализацию отдельных мероприятий в социальной сфере

Приложение N 1
к Порядку предоставления субсидий из бюджета
города Лангепаса социально ориентированным
некоммерческим организациям, не являющимся
муниципальными учреждениями, на реализацию
отдельных мероприятий в социальной сфере

ЗАЯВКА
на участие в Конкурсе некоммерческих организаций для предоставления субсидии из бюджета города Лангепаса на реализацию отдельных мероприятий в социальной сфере

(полное наименование некоммерческой организации для предоставления субсидии)
Сокращенное наименование некоммерческой организации
Организационно-правовая форма
Дата регистрации (при создании до 1 июля 2002 года)
Дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц (при создании после 1 июля 2002 года)
Основной государственный регистрационный номер
Код по общероссийскому классификатору предприятий и организаций (ОКПО)
Код(ы) по общероссийскому классификатору внешнеэкономической деятельности (ОКВЭД)
Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН)
Код причины постановки на учет (КПП)
Номер расчетного счета
Наименование банка
Банковский идентификационный код (БИК)
Номер корреспондентского счета
Адрес (место нахождения) постоянно действующего органа некоммерческой организации
Почтовый адрес
Телефон
Сайт в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"
Адрес электронной почты
Наименование должности руководителя
Фамилия, имя, отчество руководителя
Численность работников
Численность добровольцев
Численность учредителей (участников, членов)
Общая сумма денежных средств, полученных некоммерческой организацией в предыдущем году, из них:
взносы учредителей (участников, членов)
гранты и пожертвования юридических лиц
пожертвования физических лиц
средства, предоставленные из федерального бюджета, бюджета Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, местного бюджета
доход от целевого капитала

Информация о видах деятельности, осуществляемых некоммерческой организацией

Информация о проектах, социально значимых мероприятиях, реализованных некоммерческой организацией

Информация о программе (проекте), представленной в составе заявки на участие в Конкурсе некоммерческих организаций
Наименование программы (проекта)
Наименование органа управления некоммерческой организации, утвердившего программу (проект)
Сроки реализации программы (проекта)
Сроки реализации мероприятий программы (проекта), для финансового обеспечения которых запрашивается субсидия
Количество благополучателей по реализации программы (проекта)
Предполагаемый результат по реализации программы (проекта). Оценка результативности
Общая сумма планируемых расходов на реализацию программы (проекта)
Запрашиваемый размер субсидии
Предполагаемая сумма софинансирования Главным распорядителем программы (проекта)

Краткое описание мероприятий программы (проекта), для финансового обеспечения которых запрашивается субсидия

Даю согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящей заявке и в документах, являющихся приложением к данной заявке.

Приложение: ___________________________ в _______ экз. на ___________ л.

                        (наименование документа)

                    ___________________________ в _______ экз. на ___________ л.

                        (наименование документа)

                    ___________________________ в _______ экз. на ___________ л.

                        (наименование документа)

                    ___________________________ в _______ экз. на ___________ л.

Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки на участие в Конкурсе некоммерческих организаций для предоставления субсидии, подтверждаю.

С условиями Конкурса и предоставления субсидии ознакомлен и согласен.

     __________________________ ___________ ___________________

      (должность руководителя    (подпись)  (фамилия, инициалы)

     некоммерческой организации)