Приложение N 3

Приложение N 3

Карта
динамического интенсивного наблюдения

Дата _____________ Время ___________ ЛПУ, ФИО врача: _______________________________

ФИО _______________________________ д.р. ________________ Масса тела ________________

Состояние

стабильное

тяжелое

очень тяжелое

нестабильное

терминальное

Неврологический статус

___________________________________________________________ ___________________________________________________________

Нарушения микроциркуляциии: Есть/Нет ОПСС (сек.) __________ Сыпь ____________________

ЧСС _________ в мин.

АД _______/_________ сред./____

Темп. тела ______ °C

Инотропная поддержка

Дофамин, _______ мкг/кг/мин.

Добутамин, _______ мкг/кг/мин.

Адреналин, _______ мкг/кг/мин.

Дыхание ЧД самост. ___________

Спонтанное, адекватное

Спонтанное, неадекватное

ИВЛ/ВИВЛ

O 2 ______

SpO 2 ______

Участие всп. м-ры ___________

ИВЛ/ВИВЛ NCPAP

FiO 2 ______

PIP ______

PEEP ______

ЧД апп/сам ____/____

Тi ______

SpO 2 ______

МАР ______

ДО ______

поток ______

Седация: _________

Клинико-лабораторное обследование

pH ______ pCO 2 ______ pO 2 ______ BE ______ [HCO3-] ______ BE ______ лактат ______ Hb ______ Ht ______ Эр ______ Le ______ Тр ______ Ne ______ Лимф. ______ сахар ______ ОБ. ______ Альб. ______ К + ______ Na + ______ Ca 2+ ______ Билл. ______ Мочев. ______ Креат. ______ АлАт ______ АсАт ______ СБР ______ ПКТ ______ ПИ ______ АЧТВ ______ Фибр. ______

Инструментальное обследование

____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________

Стул

Был

Не было

Диурез всего ______

Почасовой темп _____ мл/кг/час

Гематурия/Прозрачн. _______________

Объем инфузии

_______ мл/кг/сут.

Трансфузии __________________

Динамика за время наблюдения (до транспортировки)

____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________

Без динамики

С улучшением

С ухудшением

Рекомендации по терапии и обследованию

Диагноз предварит.: __________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ Рекомендации: ______________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________

Класс тяжести _______

ДИН (интервал) __________

Выезд РКБ _______________

Тактическое решение с обоснованием

____________________________________________________ ____________________________________________________

Врач-консультант

_______ подпись

/

______________ расшифровка

Дата/время __________/_______