Приложение N 4. Заявление о переводе ребёнка из дошкольной организации

Приложение N 4
к Административному регламенту
по представлению муниципальной услуги
"Прием заявлений, постановка на учет и
зачисление детей в образовательные
организации, реализующие основную
образовательную программу дошкольного
образования (детские сады)"
от __________________ N ____

                            Начальнику Управления образования

                            _____________________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                            от __________________________________________

                               (Ф.И.О. заявителя, отчество - при наличии)

                            проживающего по адресу: _____________________

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                                (реквизиты документа, удостоверяющего

                             личность родителя (законного представителя)

                            _____________________________________________

                            телефон: ____________________________________

                            e-mail: _____________________________________

                                 Заявление

              о переводе ребёнка из дошкольной организации

Прошу разрешить перевод из

1. ______________________________________________________________________

    (наименование образовательной организации, реализующего основную

       общеобразовательную программу дошкольного образования,

                являющегося основным для заявителя)

2. ______________________________________________________________________

     (наименования образовательных организаций, реализующих основную

         общеобразовательную программу дошкольного образования,

             являющихся дополнительными для заявителя)

3. ______________________________________________________________________

     (Ф.И.О.(последние при наличии) ребенка, дата его рождения,

                  реквизиты свидетельства о рождении)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

             (адрес места жительства, места пребывания, место

                      фактического проживания ребенка)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

           (реквизиты документа, подтверждающего установление

                           опеки (при наличии)

6. ______________________________________________________________________

      (указать выбор языка образования, родного языка из числа языков

          народов Российской Федерации, в том числе русского

                      языка как родного языка)

7. ______________________________________________________________________

     (потребность в обучении ребенка по адаптированной образовательной

      программе дошкольного образования и (или) создании специальных

      условий для организации обучения и воспитания ребенка-инвалида

               в соответствии с ИПР инвалида) при наличии)

8. ______________________________________________________________________

                  (указать направленность дошкольной группы)

9. ______________________________________________________________________

                     (указать режим пребывания ребенка)

10. _____________________________________________________________________

                    (желаемая дата приема на обучение)

Преимущественное  право  на  зачисление в ДОУ: имею  / не  имею   (нужное

подчеркнуть).

Преимущественное право на зачисление в ДОУ на основании:

_________________________________________________________________________

 (при наличии права на специальные меры поддержки (гарантии) отдельных

           категорий граждан и их семей при необходимости)

11. _____________________________________________________________________

      (при наличии указать Ф.И.О. у ребенка братьев и (или) сестер,

       проживающих в одной с ним семье и имеющих общее с ним место

        жительства, обучающихся в выбранной родителем (законным

                представителем) для приема ребенка

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Способ информирования заявителя (необходимое отметить):

По телефону (номер) ________________

По электронной почте (электронный адрес) ________________________________

     С    распорядительным    актом   органа  местного  самоуправления  о

закреплении    образовательных  учреждений  за  конкретными  территориями

городского округа ознакомлен

_________________________________________________________________________

        (ФИО заявителя)                    (подпись заявителя)

     Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  даю  свое  согласие  ДОУ ____________ на обработку

моих/моего  ребенка  персональных  данных, указанных в заявлении, а также

их  передачу  в электронной форме по открытым каналам связи сети Интернет

в  государственные  и муниципальные органы и долгосрочное использование в

целях    предоставления    муниципальной   услуги  согласно  действующего

законодательства  Российской  Федерации.  Настоящее  согласие  может быть

отозвано  мной  в  письменной  форме  и  действует  до  даты  подачи мной

заявления  об  отзыве.  С  порядком  подачи  заявления в электронном виде

ознакомлен.

_________________________________________________________________________

        (ФИО заявителя)                    (подпись заявителя)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

Дата подачи заявления: "__" __________ 20 ___ г.