Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячных денежных выплат на обеспечение бесплатным питанием, бесплатным комплектом одежды, обуви и мягким инвентарем

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
государственной услуги о нормах и порядке
обеспечения за счет средств краевого бюджета
бесплатным питанием, бесплатным комплектом
одежды, обуви и мягким инвентарем лиц из числа
детей-сирот и детей, оставшихся без попечения
родителей, лиц, потерявших в период обучения обоих
родителей или единственного родителя, обучающихся
по очной форме обучения за счет средств краевого
бюджета или местных бюджетов по образовательным
программам основного общего, среднего общего образования

                                         В Администрацию Дальнереченского

                                         муниципального района

                                         ________________________________

                                          (орган местного самоуправления)

                                         от _____________________________

                                         _______________________________,

                                             (фамилия, имя, отчество

                                             (последнее при наличии))

                                         адрес места жительства: ________

                                         ________________________________

                                         наименование    и      реквизиты

                                         документа,       удостоверяющего

                                         личность  (серия,   номер, кем и

                                         когда выдан, код подразделения):

                                         паспорт: _______________________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         СНИЛС __________________________

                                         дата рождения: _________________

                                         контактный телефон: ____________

                                         электронный адрес: _____________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

               о назначении ежемесячных денежных выплат

     на обеспечение бесплатным питанием, бесплатным комплектом одежды,

                      обуви и мягким инвентарем

     Прошу  Вас  назначить  ежемесячные  денежные  выплаты на обеспечение

бесплатным   питанием,  бесплатным  комплектом  одежды,  обуви  и  мягким

инвентарем,   предусмотренные  подпунктом  3  части  2  статьи  2  Закона

Приморского края от 30 сентября 2019 года N 572-КЗ

     "О  наделении органов местного самоуправления муниципальных районов,

муниципальных    и    городских    округов  Приморского  края  отдельными

государственными  полномочиями в сфере опеки и попечительства, социальной

поддержки  детей, оставшихся без попечения родителей, и лиц, принявших на

воспитание  в  семью  детей,  оставшихся без попечения родителей, а также

лиц  из  числа  детей-сирот  и детей, оставшихся без попечения родителей,

лиц,  потерявших  в  период  обучения  обоих  родителей или единственного

родителя" так как отношусь к:

++

++ лицу из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей,

проходящему обучение в общеобразовательной организации

++

++ лицу потерявшему в период обучения в общеобразовательной   организации

обоих родителей или единственного родителя

     Реквизиты документа, подтверждающего потерю родителей (единственного

родителя):

Номер ________________ дата _____________________________________________

Кем выдано ______________________________________________________________

и являюсь учащимся _______________ класса общеобразовательной организации

_________________________________________________________________________

     Назначенную мне по данному заявлению выплату прошу перечислять:

+-----------------------------------+-----------------------------------+

|Наименование кредитной организации |                                   |

+-----------------------------------+-----------------------------------+

|Лицевой счет в кредитной           |                                   |

|организации, открытый на имя       |                                   |

|получателя                         |                                   |

+-----------------------------------+-----------------------------------+

|Номер банковской карты "МИР"       |                                   |

+-----------------------------------+-----------------------------------+

Реквизиты банка: ________________________________________________________

ИНН: ____________________________________________________________________

КПП: ____________________________________________________________________

Расчетный счет: _________________________________________________________

Корреспондентский счет: _________________________________________________

БИК: ____________________________________________________________________

     Обязуюсь    в    случае    прекращения    (отчисления)   обучения  в

общеобразовательной  организации  не  позднее  10 дней со дня наступления

данного  обстоятельства,  в  письменной  форме  известить  об  этом орган

местного самоуправления.

     Решение  о  назначении ежемесячных денежных средств либо об отказе в

назначении ежемесячных денежных средств хочу получить:

     В бумажном виде

+---------+

|         |   почтовым

|         |   отправлением

|         |                       ---------------------------------------

|         |                                   (указать адрес)

+---------+

|         |   в многофункциональном центре

+---------+--------------------------------------------------------------

|         |   лично в руки

+---------+--------------------------------------------------------------

     В электронном виде

+---------+

|         |   на электронную почту

|         |                       ---------------------------------------

|         |                                   (указать адрес)

+---------+

|         |   в личном кабинете единого портала

+---------+--------------------------------------------------------------

     Достоверность сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.

     Даю  свое  согласие  органу  местного самоуправления на обработку, в

том  числе  передачу (предоставление) моих персональных данных, указанных

в  заявлении  и  документах,  необходимых  для предоставления данной меры

социальной    поддержки,    исключительно  в  целях  предоставления  меры

социальной  поддержки и обеспечения моих прав и интересов, в соответствии

с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных":

     в  министерство  труда  и  социальной  политики  Приморского края, в

организации,  совершающие  контроль  за  целевым  использованием денежных

средств;

     иным  органам  и  организациям    в  соответствии  с    заключенными

договорами    и  соглашениями,  а  также  на  основании  межведомственных

запросов.

     Настоящее  согласие  действует  со  дня  подписания  в течение срока

предоставления  меры  социальной  поддержки  и  может  быть мной отозвано

путем подачи письменного заявления в орган местного самоуправления.

___ _________ 20_ г. ___________________________________ ________________

     (дата)                  (Ф.И.О. заявителя)              (подпись)