Приложение N 1. Заявка на участие

Положение N 1

ГАРАНТ:

По-видимому, в шапке приложения допущена опечатка. Имеется в виду "Приложение N 1"

Заявка на участие

наименование соревнования		стартовый N
дата:	место проведения соревнования	датчик N

ЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ
ЗАЯВИТЕЛЬ				СПОРТСМЕН
Наименование:				Фамилия:
Лицензия		N		Имя:
		ASN (выдавшая лицензию)
Субъект Федерации				число, месяц, год рождения		спорт. звание (разряд)
Город				Лицензия Спортсмена		N
						ASN
тел. (___) ______________ e-mail:				Водительское удостоверение
				Субъект Федерации
ПРЕДСТАВИТЕЛЬ ЗАЯВИТЕЛЯ (в соответствии с доверенностью юр. лица)
фамилия, имя				Город
контактный телефон:				моб. телефон:
				e-mail:
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на сбор, хранение, обработку вышеуказанных и других персональных данных, необходимых для организации и проведения автомобильного соревнования, на которое подается данная заявка. Срок действия настоящего согласия с организаторами соревнования начинается с даты объявления приема заявок на участие в автоспортивных соревнованиях и заканчивается после официального награждения победителей текущего сезона.
Подпись заявителя: "__" ________ 20___ г.				Подпись Спортсмена: "__" ________ 20___ г.
АВТОМОБИЛЬ
N спортивного технического паспорта:
Марка:				Группа/класс:
Модель:
ПЕРСОНАЛ ЗАЯВИТЕЛЯ
Нижеподписавшийся признает и обязуетcя выполнять требования СК РАФ и регламентирующей документации РАФ, а также принимает на себя все риски и ответственность за возможные последствия своего участия в соревновании и признает за организатором права на использование фото-, видеоматериалов соревнования для пропаганды автомобильного спорта. Подтверждается, что данные, указанные в заявке правильные и заявленный автомобиль соответствует требованиям Приложения "J" МСК ФИА (КиТТ)
Подпись представителя:				Подпись Спортсмена:

Секретарь ____________/__________ "__" ______________ 20__ г.

Обратная сторона заявки (заполняется официальными лицами соревнования):

дисциплина	стартовый N	СВЕДЕНИЯ О ДОПУСКЕ К СОРЕВНОВАНИЯМ
		Дата	Должность	Фамилия И.О.	Подпись
АДМИНИСТРАТИВНАЯ ПРОВЕРКА			Главный секретарь
ТЕХНИЧЕСКАЯ ИНСПЕКЦИЯ			Технический комиссар
МЕДИЦИНСКИЙ ОСМОТР			Главный врач
КСК			Председатель КСК

Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российский Федерации в области физической культуры и спорта

              _________________       ____________________________

                 (подпись)                   (фамилия)       М.П.

Руководитель региональной спортивной федерации

               _________________       ____________________________

                 (подпись)                   (фамилия)       М.П.

      Врач:    допущено ____ чел.   ____________   ________________

                                     (подпись)      (фамилия) М.П.