Приложение 2

Приложение 2
к Постановлению Правительства
Чукотского автономного округа
от 6 марта 2024 года N 86

"Приложение 2
к Порядку предоставления субсидии
на финансовое обеспечение затрат,
связанных с уставной деятельностью
социально ориентированных некоммерческих
организаций в целях развития гражданского
общества в Чукотском автономном округе

Анкета
социально ориентированной некоммерческой организации - участника отбора на получение субсидии на финансовое обеспечение затрат, связанных с уставной деятельностью социально ориентированных некоммерческих организаций в целях развития гражданского общества в Чукотском автономном округе

___________________________________________________________

____________________________________________________________

(полное наименование некоммерческой организации)

Сокращенное наименование некоммерческой организации
Код(ы) по общероссийскому классификатору видов экономической деятельности (ОКВЭД)
Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН)
Адрес (место нахождения) постоянно действующего органа некоммерческой организации
Почтовый адрес
Телефон
Сайт в сети "Интернет", адрес страницы в социальных сетях и регулярность обновления
Адрес электронной почты
Наименование должности руководителя
Фамилия, имя, отчество руководителя
Численность работников, человек
Численность добровольцев, человек
Численность учредителей (участников, членов)
Общая сумма денежных средств, полученных организацией в предыдущем году, тыс. рублей, из них:
взносы учредителей (участников, членов)
гранты и пожертвования юридических лиц
пожертвования физических лиц
средства бюджетов всех уровней
доход от целевого капитала
Информация о видах деятельности, осуществляемых некоммерческой организацией
Информация о проекте, представленном в составе заявки на участие конкурсном отборе социально ориентированных некоммерческих организаций для предоставления субсидии на финансовое обеспечение затрат, связанных с уставной деятельностью социально ориентированных некоммерческих организаций в целях развития гражданского общества в Чукотском автономном округе
Наименование проекта
Направления реализации мероприятий проекта (одно или несколько, указанных в пункте 1.5 Порядка)
Наименование органа управления некоммерческой организации, утвердившего проект
Общая сумма планируемых расходов, тыс. рублей
Запрашиваемый размер субсидии из окружного бюджета, тыс. рублей
Предполагаемая сумма софинансирования за счет внебюджетных источников, тыс. рублей
Краткое описание опыта некоммерческой организации по реализации социально значимых проектов на территории Чукотского автономного округа
Краткое описание кадрового потенциала некоммерческой организации

______________________________ _______________ ___________________

(наименование должности руководителя организации) (подпись) (фамилия, инициалы)

"___" ________________ 20___ г.

М.П. (при наличии)".