Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу министерства
социального развития
Оренбургской области
от 06.03.2024 N 147

Приложение N 10
к Административному регламенту

В филиал государственного казенного

учреждения Оренбургской области

"Центр социальной поддержки населения"

в ___________________________________

(наименование города, района)

Заявление
об аннулировании ранее поданного заявления о распоряжении средствами (частью средств) регионального материнского (семейного) капитала на улучшение материального положения в виде ежегодной денежной выплаты

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

___________________________________________________________________________

1. Статус _____________________________________________________________

(мать, отец - указать нужное)

2. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

___________________________________________________________________________

3. Серия и номер сертификата __________________________________________

4. Когда выдан сертификат _____________________________________________

5. Документ, удостоверяющий личность __________________________________

(наименование, номер и серия документа)

___________________________________________________________________________

(кем и когда выдан)

6. Адрес места жительства _____________________________________________

___________________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства,

пребывания, фактического проживания)

7. Сведения о представителе ___________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

___________________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства,

пребывания, фактического проживания)

___________________________________________________________________________

8. Документ, удостоверяющий личность представителя

___________________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа,

кем и когда выдан)

___________________________________________________________________________

9. Документ, подтверждающий полномочия представителя

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа,

кем и когда выдан)

Прошу аннулировать заявление о распоряжении средствами (частью средств) регионального материнского (семейного) капитала на улучшение материального положения в виде ежегодной денежной выплаты от _________ N ________.

_____________________ ________________________

(дата) (подпись заявителя)

_________________________________________________

(подпись специалиста)

Заявление гражданки (гражданина)

зарегистрированы __________________________________________________________

(регистрационный номер заявления)

Принял

___________________________ ___________________________________

(дата приема заявления) (подпись специалиста)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

(линия отреза)

Расписка-уведомление (извещение)

Заявление об аннулировании ранее поданного заявления о распоряжении средствами (частью средств) регионального материнского (семейного) капитала на улучшение материального положения в виде ежегодной денежной выплаты гражданки

(гражданина) зарегистрировано ____________________________________________.

(регистрационный номер заявления)

Принял

____________________________ __________________________________

(дата приема заявления) (подпись специалиста)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина

Я, _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

___________________________________________________________________________

(вид документа, удостоверяющего личность)

выдан ____________________________________________________________________,

(когда и кем)

проживающий(ая) по адресу _________________________________________________

__________________________________________________________________________,

настоящим даю свое согласие на обработку филиалу ГКУ "Центр социальной

поддержки населения" в ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование и адрес оператора)

моих персональных данных, персональных данных членов моей семьи и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно и в своих интересах, и в интересах моих родственников.

Согласие дается мною с целью получения меры социальной поддержки

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

и р