Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу министерства
социального развития
Оренбургской области
от 06.03.2024 N 147

Приложение N 10
к Административному регламенту

В филиал государственного казенного

учреждения Оренбургской области

"Центр социальной поддержки населения"

в ___________________________________

(наименование города, района)

Заявление
об аннулировании ранее поданного заявления о распоряжении средствами (частью средств) регионального материнского (семейного) капитала на улучшение материального положения в виде ежегодной денежной выплаты

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

___________________________________________________________________________

1. Статус _____________________________________________________________

(мать, отец - указать нужное)

2. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

___________________________________________________________________________

3. Серия и номер сертификата __________________________________________

4. Когда выдан сертификат _____________________________________________

5. Документ, удостоверяющий личность __________________________________

(наименование, номер и серия документа)

___________________________________________________________________________

(кем и когда выдан)

6. Адрес места жительства _____________________________________________

___________________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства,

пребывания, фактического проживания)

7. Сведения о представителе ___________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

___________________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства,

пребывания, фактического проживания)

___________________________________________________________________________

8. Документ, удостоверяющий личность представителя

___________________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа,

кем и когда выдан)

___________________________________________________________________________

9. Документ, подтверждающий полномочия представителя

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа,

кем и когда выдан)

Прошу аннулировать заявление о распоряжении средствами (частью средств) регионального материнского (семейного) капитала на улучшение материального положения в виде ежегодной денежной выплаты от _________ N ________.

_____________________ ________________________

(дата) (подпись заявителя)

_________________________________________________

(подпись специалиста)

Заявление гражданки (гражданина)

зарегистрированы __________________________________________________________

(регистрационный номер заявления)

Принял

___________________________ ___________________________________

(дата приема заявления) (подпись специалиста)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

(линия отреза)

Расписка-уведомление (извещение)

Заявление об аннулировании ранее поданного заявления о распоряжении средствами (частью средств) регионального материнского (семейного) капитала на улучшение материального положения в виде ежегодной денежной выплаты гражданки

(гражданина) зарегистрировано ____________________________________________.

(регистрационный номер заявления)

Принял

____________________________ __________________________________

(дата приема заявления) (подпись специалиста)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина

Я, _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

___________________________________________________________________________

(вид документа, удостоверяющего личность)

выдан ____________________________________________________________________,

(когда и кем)

проживающий(ая) по адресу _________________________________________________

__________________________________________________________________________,

настоящим даю свое согласие на обработку филиалу ГКУ "Центр социальной

поддержки населения" в ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование и адрес оператора)

моих персональных данных, персональных данных членов моей семьи и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно и в своих интересах, и в интересах моих родственников.

Согласие дается мною с целью получения меры социальной поддержки

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

и распространяется на следующую информацию: _______________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

(перечень персональных данных)

а также даю свое согласие на обработку специальных категорий персональных данных, касающихся гражданства.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными в соответствии с законодательством Российской Федерации как с использованием средств автоматизации, так и без такового.

Даю свое согласие на передачу своих персональных данных в органы и (или) организации, участвующие в межведомственного взаимодействии, и в кредитную организацию

___________________________________________________________________________

(указать наименование)

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных _________________________________ обязано прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения предоставления государственной услуги.

Контактный(ые) телефон(ы) _________ и почтовый адрес ______________________

___________________________________________________________________________

Подпись субъекта персональных данных _____________ "___" _________ 20___ г.