Приложение 2. Заявление об аттестации в качестве эксперта, привлекаемого Службой государственного надзора за техническим состоянием самоходных машин и других видов техники Ханты-Мансийского автономного округа - Югры к осуществлению экспертизы в целях государственного контроля (надзора)

Приложение 2
к приказу Службы государственного
надзора за техническим состоянием
самоходных машин и других видов
техники Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
от 27 февраля 2024 года N 3-нп

Руководителю службы

государственного надзора

за техническим состоянием самоходных машин

и других видов техники

Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

Заявление
об аттестации в качестве эксперта, привлекаемого Службой государственного надзора за техническим состоянием самоходных машин и других видов техники Ханты-Мансийского автономного округа - Югры к осуществлению экспертизы в целях государственного контроля (надзора)

Я, _________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии))

прошу аттестовать меня в качестве эксперта ______________________________

____________________________________________________________________,

            (указывается область экспертизы и соответствующий ей вид экспертизы)

в целях привлечения Службой государственного надзора за техническим состоянием самоходных машин и других видов техники Ханты-Мансийского автономного округа - Югры при проведении контрольных (надзорных) мероприятий.

Информацию об отказе в аттестации или о допуске меня к проведению квалификационного экзамена прошу направить посредством: ______________________

___________________________________________________________________

            (указывается способ(ы) направления уведомления (почтой, на адрес

                                                   электронной почты и др.))

Настоящим подтверждаю ознакомление с условиями аттестации граждан, претендующих на получение аттестации эксперта, привлекаемого к осуществлению экспертизы в целях государственного контроля (надзора)

____________________________________________________________________

                                                                  (подпись)

О себе сообщаю следующие сведения:

данные документа, удостоверяющего личность: ___________________________

___________________________________________________________________,

      (наименование документа, удостоверяющего личность заявителя, реквизиты

                                             документа, кем и когда выдан)

Идентификационный номер налогоплательщика: ___________________________

                                                    (ИНН)

Контактная информация:

Почтовый адрес (адрес места жительства): ________________________________

____________________________________________________________________

Номер телефона и адрес электронной почты (если имеется):

____________________________________________________________________

Сообщаю, что в качестве индивидуального предпринимателя не зарегистрирован(а).

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку персональных данных в целях аттестации меня в качестве эксперта, привлекаемого к осуществлению экспертизы в целях государственного контроля (надзора), и публикацию персональных данных в реестре экспертов, привлекаемых Службой государственного надзора за техническим состоянием самоходных машин и других видов техники Ханты-Мансийского автономного округа - Югры к осуществлению экспертизы в целях государственного контроля (надзора) ____________________