Приложение N 3. Заявление о выдаче дубликата ранее выданного документа муниципального архива

Приложение N 3
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Исполнение запросов о предоставлении
информации по определенной проблеме,
теме, событию, факту (тематические запросы)"

                                     в __________________________________

                                     ____________________________________

                                     (наименование уполномоченного органа

                                      местного самоуправления)

                                     ФИО заявителя ______________________

                                     ____________________________________

                                     Адрес проживания ___________________

                                     ____________________________________

                                     серия ___________ номер ____________

                                     документ, удостоверяющий личность __

                                     ____________________________________

                                     кем выдан __________________________

                                     ____________________________________

                                     дата выдачи ________________________

                                     Наименование юридического лица _____

                                     ____________________________________

                                     ИНН ________________________________

                                     ОГРН _______________________________

                                     Юридический адрес __________________

                                     Представитель заявителя ____________

                                     ____________________________________

                                     (фамилия,    имя,    отчество   (при

                                      наличии))

                                     серия ______________________________

                                     номер ______________________________

                                     документ, удостоверяющий личность __

                                     ____________________________________

                                     кем выдан __________________________

                                     ____________________________________

                                     дата выдачи ________________________

                                     документ,  подтверждающий полномочия

                                     ____________________________________

                                     Адрес электронной почты ____________

                                     ____________________________________

                                     Контактный телефон _________________

                               Заявление

   о выдаче дубликата ранее выданного документа муниципального архива

     Прошу выдать дубликат ранее выданного документа от ___ _____________

_____ N _____ ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указать форму документа: архивная справка, архивная выписка или архивная

                                   копия)

     Результат рассмотрения настоящего заявления прошу:

направить в форме электронного документа в Личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"/на региональном портале государственных и муниципальных услуг (в случае подачи заявления в электронном виде)

выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган местного самоуправления, расположенный по адресу: ___________________________________________________________________

выдать на бумажном носителе при личном обращении в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенный по адресу: ___________________________________________________________________________________________

направить на бумажном носителе на почтовый адрес: ___________________________________________________________________________________________

Указывается один из перечисленных способов

     Подписывая    настоящее  заявление,  я  бессрочно  даю  согласие  на

обработку    (сбор,   систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение,

использование,  распространение)  своих  персональных данных, указанных в

настоящем    заявлении,  для  целей  размещения  в  системе  электронного

делопроизводства и документооборота.

     ____________________________________

     (должность, в случае если заявителем

          является юридическое лицо)

     М.П. (при наличии)

     _________________ _____________________

         (подпись)     (расшифровка подписи)

     ___ __________ _____

            дата