Приложение N 2.3. Запрос о предоставлении тематической подборки копий архивных документов, тематического перечня архивных документов, тематического обзора

Приложение N 2.3
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Исполнение запросов о предоставлении
информации по определенной проблеме, теме,
событию, факту (тематические запросы)"

                        Рекомендуемая форма

                                      в _________________________________

                                         (наименование уполномоченного

                                         органа местного самоуправления)

                                      ФИО заявителя _____________________

                                      Адрес проживания __________________

                                      документ, удостоверяющий личность

                                      ____________ серия ___ номер ______

                                      кем выдан _________________________

                                      дата выдачи _______________________

                                      Наименование юридического лица ____

                                      ___________________________________

                                      ИНН _______________________________

                                      ОГРН ______________________________

                                      Юридический адрес _________________

                                      Представитель заявителя ___________

                                      ___________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество

                                               (при наличии))

                                      документ, удостоверяющий личность

                                      ____________ серия ___ номер ______

                                      кем выдан _________________________

                                      дата выдачи _______________________

                                      документ, подтверждающий полномочия

                                      ___________________________________

                                      Адрес электронной почты ___________

                                      ___________________________________

                                      Контактный телефон ________________

                            Запрос

     о предоставлении тематической подборки копий архивных документов,

     тематического перечня архивных документов, тематического обзора

    Прошу выдать архивную копию _________________________________________

_________________________________________________________________________

       (указать вид запрашиваемого документа, дату и номер)

Результат рассмотрения настоящего заявления прошу:

направить в форме электронного документа в Личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" / на региональном портале государственных и муниципальных услуг _____________________________________________________________________________________ (в случае подачи заявления в электронном виде)
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган местного самоуправления
выдать на бумажном носителе при личном обращении в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг _____________________________________________________________________________________ (в случае подачи заявления в многофункциональном центре предоставления государственных и муниципальных услуг)
направить на бумажном носителе на почтовый адрес:
Указывается один из перечисленных способов

     Подписывая    настоящее  заявление,  я  бессрочно  даю  согласие  на

обработку    (сбор,   систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение,

использование,  распространение)  своих  персональных данных, указанных в

настоящем    заявлении,  для  целей  размещения  в  системе  электронного

делопроизводства и документооборота.

_____________________________  _______________  _________________________

 (должность, в случае если        (подпись)        (расшифровка подписи)

    заявителем является

     юридическое лицо)

М.П.

(при наличии)

Дата