Приложение N 2. Подписной лист избрания делегата на конференцию

Приложение N 2
к Порядку
назначения и проведения собрания граждан,
конференции граждан (собрания делегатов),
избрания делегатов на территории Моршанского
муниципального округа Тамбовской области

                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

                    ИЗБРАНИЯ ДЕЛЕГАТА НА КОНФЕРЕНЦИЮ

        ____________________________________________________

              (территория, от которой избирается делегат)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем кандидатуру делегата конференции ____

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства

                          выдвигаемого делегата)

для участия в конференции, проводимой по вопросу (вопросам):

_________________________________________________________________________

                  (формулировка вопроса (вопросов))

N	ФИО (полностью)	Дата рождения	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа его заменяющего	Согласие на сбор и обработку персональных данных	Личная подпись и дата внесения подписи
1.
2.
3.
4.

Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия, номер паспорта

или заменяющего его документа, адрес места жительства лица - инициатора

  и лица, осуществляющего сбор подписей) (подпись и дата ее внесения)