Приложение N 2. Акт проверки ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности медицинских организаций, подведомственных Министерству здравоохранения Чеченской Республики

Приложение N 2
к приказу Минздрава ЧР
от 05.03.24 г. N 62

         Министерство здравоохранения Чеченской Республики

   _____________________________________________________________

           (наименование органа ведомственного контроля)

         г. Грозный                         "__" ________________ 20__ г.

(место составления акта)                       (дата составления акта)

                                АКТ ПРОВЕРКИ

ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности

 медицинских организаций, подведомственных Министерству здравоохранения

                            Чеченской Республики

                                N __________

По адресу/адресам: ______________________________________________________

                                 (место проведения проверки)

На основании: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена ____________________________________ проверка в отношении:

          (плановая внеплановая, документарная выездная)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (наименование юридического лица)

Дата и время проведения проверки:

"____" _________________ 20__ г. с ___ час. ___ мин. до ___ час. ___ мин.

Продолжительность ______________

"____" _________________ 20__ г. с ___ час. ___ мин. до ___ час. ___ мин.

Продолжительность ______________

 (заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,

       обособленных структурных подразделении юридического лица)

Общая продолжительность проверки: _______________________________________

                                             (рабочих дней часов)

Акт составлен: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (наименование органа ведомственного контроля)

С копией распоряжения/приказа    о проведении    проверки ознакомлен (ы):

(заполняется при проведении выездной проверки) __________________________

_________________________________________________________________________

                (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Лицо (а), проводившее проверку: _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного

лица (должностных лиц), проводившего (их) проверку; в случае привлечения

    к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются

 фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов

     и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов

  свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации,

                         выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

      руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или

   уполномоченного представителя юридического лица, присутствовавших при

                  проведении мероприятий по проверке)

     В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (с указанием характера нарушений: лиц, допустивших нарушения)

нарушений не выявлено ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

Запись в Журнал учета проверок   юридического    лица,    индивидуального

предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),

органами муниципального контроля внесена    (заполняется при   проведении

выездной проверки):

_________________