Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Чеченской Республики от 5 марта 2024 г. N 62 "Об организации ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности"
- Приложение N 2. Акт проверки ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности медицинских организаций, подведомственных Министерству здравоохранения Чеченской Республики
Приложение N 2. Акт проверки ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности медицинских организаций, подведомственных Министерству здравоохранения Чеченской Республики
Приложение N 2
к приказу Минздрава ЧР
от 05.03.24 г. N 62
Министерство здравоохранения Чеченской Республики
_____________________________________________________________
(наименование органа ведомственного контроля)
г. Грозный "__" ________________ 20__ г.
(место составления акта) (дата составления акта)
АКТ ПРОВЕРКИ
ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности
медицинских организаций, подведомственных Министерству здравоохранения
Чеченской Республики
N __________
По адресу/адресам: ______________________________________________________
(место проведения проверки)
На основании: ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))
была проведена ____________________________________ проверка в отношении:
(плановая внеплановая, документарная выездная)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование юридического лица)
Дата и время проведения проверки:
"____" _________________ 20__ г. с ___ час. ___ мин. до ___ час. ___ мин.
Продолжительность ______________
"____" _________________ 20__ г. с ___ час. ___ мин. до ___ час. ___ мин.
Продолжительность ______________
(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,
обособленных структурных подразделении юридического лица)
Общая продолжительность проверки: _______________________________________
(рабочих дней часов)
Акт составлен: __________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование органа ведомственного контроля)
С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен (ы):
(заполняется при проведении выездной проверки) __________________________
_________________________________________________________________________
(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)
Лицо (а), проводившее проверку: _________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного
лица (должностных лиц), проводившего (их) проверку; в случае привлечения
к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются
фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов
и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов
свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации,
выдавшего свидетельство)
При проведении проверки присутствовали: _________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность
руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или
уполномоченного представителя юридического лица, присутствовавших при
проведении мероприятий по проверке)
В ходе проведения проверки:
выявлены нарушения обязательных требований
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(с указанием характера нарушений: лиц, допустивших нарушения)
нарушений не выявлено ___________________________________________________
_________________________________________________________________________
Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального
предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),
органами муниципального контроля внесена (заполняется при проведении
выездной проверки):
______________________ __________________________________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя
юридического лица, его уполномоченного
представителя)
Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя,
проводимых органами государственного контроля (надзора), органами
муниципального контроля отсутствует (заполняется при проведении выездной
проверки):
_____________________ __________________________________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя
юридического лица)
Прилагаемые к акту документы: ___________________________________________
_________________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших проверку: ______________________________________
______________________________________
С актом проверки ознакомлен (а), копию акта со всеми приложениями
получил (а):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность
руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя
юридического лица)
"__" __________ 20__ г.
_______________
(подпись)
Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ________________________
(подпись уполномоченного
должностного лица (лиц),
проводившего проверку)