Приложение 2. Согласие субъекта персональных данных на обработку и передачу персональных данных третьей стороне

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Организация газоснабжения населения"

Согласие
субъекта персональных данных на обработку и передачу персональных данных третьей стороне

Я,						,
	(ФИО)
паспорт				выдан		,
		(серия, номер)			(когда и кем выдан)
адрес регистрации:						,
данные документа, подтверждающего полномочия законного представителя (заполняются в том случае, если согласие заполняет законный представитель):
являюсь субъектом ПДн/законным представителем субъекта ПДн и даю согласие на обработку его персональных данных (нужное подчеркнуть):

Внимание!
Сведения о субъекте ПДн заполняются в том случае, если согласие заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации

Сведения о субъекте ПДн (категория субъекта ПДн):
ФИО
адрес проживания
данные документа, удостоверяющего личность:

в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" согласен на передачу моих персональных данных третьей стороне, а именно:

фамилия, имя, отчество;

паспорт (серия, номер, дата выдачи, кем выдан, код подразделения);

адрес места жительства (по паспорту, фактический), дата регистрации по месту жительства;

номер телефона (сотовый);

сведения о номере и серии страхового свидетельства государственного пенсионного страхования.

Настоящим заявлением уполномочиваю МФЦ на передачу моих персональных данных в постоянно действующую Комиссию в части сопровождения заявок и договоров на догазификацию населения в границах городского округа Кинель Самарской области, расположенную по адресу: г. Кинель ул. Мира, 42 "а", сформированную в рамках реализации полномочий предусмотренных Федеральным законом от 6 октября 2003 N 131-ФЗ "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации" в отношении подготовки населения к использованию газа в соответствии с региональной программой газификации населения в границах городского округа Кинель Самарской области в целях организации Комиссией помощи по формированию и подготовке необходимого пакета документов для заключения комплексного договора поставки газа, включающего обязательство исполнителя по подключению (технологическому присоединению) газоиспользующего оборудования заявителя (физического лица) к сети газораспределения, поставку газа и техническое обслуживание и ремонт внутридомового газового оборудования (комплексный договор поставки газа), или договора о подключении (технологическом присоединении) газоиспользующего оборудования заявителя (физического лица) к сети газораспределения (договор подключения), заключаемых в рамках догазификации.

Настоящее согласие предоставляется мной на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанной выше цели, включая: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу третьим лицам для осуществления действий по обмену информацией, блокирование персональных данных, а также осуществление любых иных действий, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации.

Я проинформирован, что МФЦ осуществляет обработку моих персональных данных в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации как неавтоматизированным, так и автоматизированным способами. Данное согласие действует до достижения цели обработки персональных данных или в течение срока хранения персональных данных в соответствии с законодательством РФ. Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению. Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной воле и в своих интересах.

"___" _____________ 20___ г.			/		/
		(подпись, расшифровка подписи)