Приложение 5. Рекомендации при оказании медицинской помощи отдельным категориям пациентов по профилю "травматология и ортопедия"

Приложение 5

УТВЕРЖДЕНЫ
приказом Министерства здравоохранения
Алтайского края
от 04.03.2024 N 99

Рекомендации
при оказании медицинской помощи отдельным категориям пациентов по профилю "травматология и ортопедия"

I. Пациенты с поверхностными повреждениями и изолированными переломами костей скелета в краевых медицинских организациях I и II уровня 1, 2

1. При поступлении в краевые медицинские организации (далее - КМО) I уровня пациентов с поверхностными повреждениями и закрытыми стабильными переломами костей конечностей, устойчивыми к смещению:

первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачом-травматологом-ортопедом, а в случае его отсутствия - врачом-хирургом;

при отсутствии врача-хирурга первичная врачебная медико-санитарная помощь оказывается врачом-терапевтом участковым, врачом общей практики (семейным врачом).

При наличии медицинских показаний к оказанию медицинской помощи, не требующей лечения в стационарных условиях, врач-травматолог-ортопед, а в случае его отсутствия - врач-хирург, оказывают первичную специализированную медико-санитарную помощь на месте, при необходимости проводят дистанционную, в том числе телемедицинскую консультацию (далее - ТМК), консультацию с врачом-травматологом-ортопедом межрайонного отделения травматологии и ортопедии (далее - МРОТиО). Врач-терапевт участковый (врач общей практики (семейный врач), фельдшер) направляет пациента в МРОТиО для оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи.

2. При поступлении пострадавших с нестабильными, неустойчивыми к смещению и внутрисуставными переломами костей конечностей, открытыми и огнестрельными переломами, повреждениями позвоночника и таза после клинико-рентгенологического обследования и оказания первичной врачебной медико-санитарной помощи проводится консультация с краевым центром компетенции, в том числе в форме ТМК, по вопросам дальнейших лечебно-диагностических мероприятий и маршрутизации.

3. Краевой центр компетенции совместно со специалистом КМО I уровня определяют тактику дальнейшего ведения пациента - дальнейшее лечение на месте, лечение на месте до стабилизации состояния, транспортировка в МРОТиО или профильное отделение в зависимости от характера и тяжести повреждений.

4. При определении показаний к транспортировке в профильное отделение определяется направление и сроки маршрутизации в соответствии с приложением 4.

5. При поступлении в МРОТиО пациентов с поверхностными повреждениями и закрытыми стабильными переломами костей конечностей, устойчивыми к смещению, врач-травматолог-ортопед проводит диагностические мероприятия и определяет тактику и метод лечения на месте.

6. При транспортировке и поступлении в МРОТиО пациентов с нестабильными, неустойчивыми к смещению и внутрисуставными переломами костей конечностей, открытыми и огнестрельными переломами, повреждениями позвоночника и таза после проведения клинико-рентгенологического обследования, диагностических мероприятий и оказания первой помощи врач-травматолог-ортопед определяет тактику и метод лечения на месте и (или) проводит ТМК с краевым центром компетенции.

7. Ответственный специалист краевого центра компетенции совместно со специалистом МРОТиО определяют тактику дальнейшего ведения пациента - дальнейшее лечение на месте, лечение на месте до стабилизации со стояния и (или) транспортировка в профильное отделение в зависимости от характера и тяжести повреждений в соответствии с приложением 4.

II. Пациенты с повреждениями капсульно-связочного аппарата и сухожилий, нестабильностью суставов, последствиями травм и заболеваниями суставов в краевых медицинских организациях I и II уровня 3

1. При поступлении в КМО I уровня пациентов с повреждениями капсульно-связочного аппарата и сухожилий при отсутствии врача-хирурга первичная врачебная медико-санитарная помощь оказывается врачом-терапевтом участковым, врачом общей практики (семейным врачом).

Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачом-травматологом-ортопедом, а в случае его отсутствия - врачом-хирургом.

При наличии медицинских показаний к оказанию медицинской помощи, не требующей лечения в стационарных условиях, врач-травматолог-ортопед, а в случае его отсутствия - врач-хирург, оказывает первичную специализированную медико-санитарную помощь на месте, при необходимости проводят дистанционную, в том числе ТМК, консультацию с врачом-травматологом-ортопедом МРОТиО. А врач-терапевт участковый (врач общей практики (семейный врач), фельдшер) направляет пациента в МРОТиО для оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи.

2. Консультирующий специалист МРОТиО совместно со специалистом КМО I уровня определяют тактику дальнейшего ведения пациента - дальнейшее лечение на месте или транспортировка в МРОТиО или профильное отделение в зависимости от характера и тяжести повреждений.

3. При определении показаний к транспортировке в профильное отделение специалист КМО I уровня проводит ТМК с краевым центром компетенции, ответственный специалист которого определяет направление и сроки маршрутизации в соответствии с приложением 4.

4. При поступлении в МРОТиО пациентов с повреждениями капсульно-связочного аппарата и сухожилий после проведения клинико-рентгенологического обследования, диагностических мероприятий и оказания первой помощи врач-травматолог-ортопед определяет тактику и метод лечения на месте и (или) проводит ТМК с краевым центром компетенции.

5. Консультирующий специалист краевого центра компетенции совместно со специалистом МРОТиО определяют тактику дальнейшего ведения пациента - дальнейшее лечение на месте или транспортировка в профильное отделение в зависимости от характера и тяжести повреждений в соответствии с приложением 4.

6. Пациентов с посттравматической нестабильностью суставов, последствиями травм и заболеваниями суставов заведующие межрайонными отделениями направляют на консультативный прием в профильные отделения, руководствуясь статьей 21 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", предусматривающей право пациента на выбор медицинской организации и лечащего врача, в соответствии с приложением 4. 3

III. Пациенты с множественной скелетной или сочетанной травмой в краевых медицинских организациях I и II уровня 4

1. При поступлении пациентов с множественной скелетной или сочетанной травмой в КМО I уровня при отсутствии врача-хирурга первичная врачебная медико-санитарная помощь оказывается врачом-терапевтом участковым, врачом общей практики (семейным врачом).

Специализированную медицинскую помощь оказывает врач-травматолог-ортопед или врач-хирург, а при поступлении пациентов с аналогичными повреждениями в МРОТиО - врач-травматолог-ортопед. После диагностических мероприятий и оказания первой медицинской помощи проводит ТМК с обязательным оформлением протокола ТМК с краевым центром компетенции в лице дежурного врача-травматолога-ортопеда травматологического отделения N 2 КГБУЗ "Краевая клиническая больница скорой медицинской помощи" - профильного отделения тяжелой сочетанной травмы.

При отсутствии врача-хирурга в КМО I уровня первичная врачебная медико-санитарная помощь и ТМК с обязательным оформлением протокола ТМК с краевым центром компетенции организуются врачом-терапевтом участковым, врачом общей практики (семейным врачом).

2. Консультирующий специалист профильного отделения тяжелой сочетанной травмы совместно со специалистами КМО I или II уровней определяют тактику дальнейшего ведения пациента - дальнейшее лечение на месте, лечение на месте до стабилизации состояния и (или) транспортировка из КМО I уровня в МРОТиО или травматологическое отделение N 2 КГБУЗ "Краевая клиническая больница скорой медицинской помощи" или из МРОТиО в травматологическое отделение N 2 КГБУЗ "Краевая клиническая больница скорой медицинской помощи" в зависимости от характера и тяжести повреждений.

3. При определении показаний к транспортировке из КМО I уровня в МРОТиО специалист КМО I уровня информирует заведующего или врача-травматолога-ортопеда МРОТиО о решении, принятом краевым центром компетенции.

IV. Пациенты с травмами кисти, повреждениями сухожилий и периферических нервов в краевых медицинских организациях I и II уровня

1. При поступлении пациентов с повреждениями сухожилий сгибателей кисти или изолированными повреждениями нервов в КМО I уровня при отсутствии врача-хирурга первичная врачебная медико-санитарная помощь оказывается врачом-терапевтом участковым, врачом общей практики (семейным врачом).

Первичную специализированную медико-санитарную помощь оказывает врач-травматолог-ортопед или врач-хирург, а при поступлении пациентов с аналогичными повреждениями в МРОТиО - врач-травматолог-ортопед. После диагностических мероприятий осуществляет первичную хирургическую обработку раны без сшивания нервов и сухожилий, проводит иммобилизацию, профилактику столбняка, назначает антибактериальную терапию, перевязки, обследование пациента в объеме, предусмотренном стандартами оказания медицинской помощи, и направляет пациента в профильное отделение травмы кисти КГБУЗ "Краевая клиническая больница скорой медицинской помощи" для оперативного лечения, не ожидая заживления ран. Перед направлением проводит предварительную консультацию с краевым центром компетенции и врачом-травматологом-ортопедом отделения травмы кисти.

При отсутствии врача-хирурга в КМО I уровня первичная врачебная медико-санитарная помощь и ТМК с обязательным оформлением протокола ТМК с краевым центром компетенции организуется врачом-терапевтом участковым, врачом общей практики (семейным врачом), пациент направляется согласно маршрутизации в профильное отделение травмы кисти КГБУЗ "Краевая клиническая больница скорой медицинской помощи".

2. При поступлении пациентов с повреждениями сухожилий разгибателей кисти в КМО I уровня врач-травматолог-ортопед или врач-хирург, а также при поступлении пациентов с аналогичными повреждениями в МРОТиО врач-травматолог-ортопед после диагностических мероприятий госпитализируют пациента в стационар, осуществляют атравматичной иглой первичную хирургическую обработку раны с наложением первичного сухожильного шва на всех уровнях, проводят профилактику столбняка и антибактериальную терапию, обеспечивают гипсовую лангетную иммобилизацию на 3 недели, перевязки до заживления ран.

3. При поступлении пациентов с повреждениями двух и более сухожилий разгибателей кисти в КМО I уровня врач-травматолог-ортопед или врач-хирург проводят ТМК с врачом-травматологом-ортопедом МРОТиО для решения вопроса о целесообразности перевода пациента. В особых случаях предварительно проводят консультацию с врачом травматологом-ортопедом профильного отделения травмы кисти.

4. При поступлении в КМО I уровня пациентов со стабильными переломами одной или двух костей, ампутациями одного или двух пальцев, устранимыми вывихами врач-травматолог-ортопед или врач-хирург после консультации с врачом-травматологом-ортопедом МРОТиО определяются по тактике - продолжать лечение пациентов в КМО I уровня или направлять для дальнейшего лечения в МРОТиО.

5. При поступлении в КМО I уровня пациентов с нестабильными или открытыми переломами одной или двух фаланг пальцев и пястных костей со смещением отломков, ампутациями более двух пальцев врач-травматолог-ортопед или врач-хирург после ТМК с врачом-травматологом-ортопедом МРОТиО направляет их для дальнейшего лечения в МРОТиО.

6. При поступлении в КМО I уровня пациентов с множественными переломами костей запястья и костей предплечья врач-травматолог-ортопед или врач-хирург, а также при поступлении пациентов с аналогичными повреждениями в МРОТиО КМО II уровня врач-травматолог-ортопед после диагностических мероприятий и иммобилизации поврежденных сегментов конечностей проводит ТМК с краевым центром компетенции и направляет пациентов для дальнейшего лечения в отделение травмы кисти КГБУЗ "Краевая клиническая больница скорой медицинской помощи". При открытых переломах обязательно проводят первичную хирургическую обработку открытого перелома и профилактику столбняка.

7. При поступлении в КМО I и II уровней пациентов с сочетанной травмой кисти (повреждение сухожилий сгибателей и разгибателей кисти, повреждении сухожилий сгибателей кисти и нервов, повреждении сухожилий разгибателей кисти и нервов, переломах костей с повреждением сухожилий разгибателей кисти и нервов, переломах костей с повреждением сухожилий сгибателей кисти и нервов, размозжение кисти, отчленение сегмента конечности) при оказании медицинской помощи врач-травматолог-ортопед или врач-хирург ограничиваются гемостазом и первичной хирургической обработкой раны под наркозом, профилактикой столбняка, назначением антибактериальной терапии и иммобилизацией с последующим переводом пациентов в профильное отделение травмы кисти КГБУЗ "Краевая клиническая больница скорой медицинской помощи" после предварительной консультации с краевым центром компетенции и врачом-травматологом-ортопедом профильного отделения.

8. При отсутствии в КМО I уровня врача-травматолога-ортопеда или врача-хирурга при травмах кисти первичная врачебная медико-санитарная помощь оказывается врачом-терапевтом участковым, врачом общей практики (семейным врачом), которые после диагностических мероприятий осуществляет обработку кожи по периферии раны, проводит иммобилизацию, профилактику столбняка, назначает антибактериальную терапию и в зависимости от характера повреждения, транспортной доступности в экстренной и неотложной форме оказания медицинской помощи направляет пациента в МРОТиО или профильное отделение травмы кисти для оперативного лечения после согласования с краевым центром компетенции. Перед направлением проводит предварительную ТМК с врачом-травматологом-ортопедом МРОТиО или профильного отделения.

9. При поступлении пациентов с гильотинными и отрывными отчленениями сегментов конечностей в КМО I уровня врач-травматолог-ортопед или врач-хирург, при их отсутствии - врач-терапевт участковый, врач общей практики (семейный врач), а также при поступлении пациентов с аналогичными повреждениями в МРОТиО врач-травматолог-ортопед в экстренной и неотложной формах оказания медицинской помощи обеспечивает гемостаз, профилактику столбняка, назначает антибактериальную терапию и организует транспортировку пациентов и отчлененных сегментов в профильное отделение травмы кисти КГБУЗ "Краевая клиническая больница скорой медицинской помощи" после предварительной консультации с краевым центром компетенции и врачом-травматологом-ортопедом профильного отделения.

10. Показаниями к реплантации отчлененных сегментов конечностей являются:

абсолютные показания - гильотинные отчленения пальцев кисти и первого пальца стопы, гильотинные отчленения на уровне кисти, предплечья, стопы, голени;

относительные показания - отрывные отчленения, отчленение на уровне плеча;

реплантация не показана - отчленение на уровне бедра, отчленение с размозжением мягких тканей сегмента, общее тяжелое состояние больного (кома, тяжелая сочетанная травма).

11. При ампутациях пальцев и конечностей необходимо пользоваться следующими правилами сохранения утраченных сегментов конечностей:

уложить отчлененную часть конечности в герметичный полиэтиленовый пакет, завязав его горловину;

во второй полиэтиленовый пакет налить воды комнатной температуры и уложить в него первый пакет с отчлененным сегментом, плотно завязав горловину;

в третий полиэтиленовый пакет, наполненный кусками льда уложить первые два пакета, плотно завязав горловину;

все три пакета укутать плотной тканью для термоизоляции;

известить врача-травматолога-ортопеда профильного отделения травмы кисти КГБУЗ "Краевая клиническая больница скорой медицинской помощи" о времени начала транспортировки и ориентировочном времени доставки.

V. Пациенты с позвоночно-спинномозговой травмой в краевых медицинских организациях I и II уровня 5

1. При поступлении пациентов с травмой позвоночника и спинного мозга, сопровождающейся неврологическими расстройствами в виде двигательного и чувствительного дефицита в КМО I уровня врач-травматолог-ортопед или врач-хирург, а также при поступлении пациентов с аналогичными повреждениями в МРОТиО врач-травматолог-ортопед после диагностических мероприятий, включающих топическую диагностику с определением уровня поражения спинного мозга и степени неврологического дефицита, рентгенологическое исследование, оценку витальных функций и общего состояния, выявление сопутствующих повреждений, и оказания первой медицинской помощи, проводит ТМК с врачом-нейрохирургом нейрохирургического отделения КГБУЗ "Краевая клиническая больница скорой медицинской помощи" - профильного отделения при позвоночно-спинномозговой травме.

При отсутствии врача-хирурга в КМО I уровня первичная врачебная медико-санитарная помощь и ТМК с краевым центром компетенции и врачом-нейрохирургом профильного отделения организуется врачом-терапевтом участковым, врачом общей практики (семейным врачом).

2. Консультирующий специалист профильного отделения совместно со специалистами направляющих КМО I и II уровней определяет тактику последующих диагностических и терапевтических мероприятий и дальнейшего ведения пациента - лечение на месте, лечение на месте до стабилизации состояния и (или) транспортировка в профильное нейрохирургическое отделение КГБУЗ "Краевая клиническая больница скорой медицинской помощи" в экстренной и неотложной формах оказания медицинской помощи.

3. При наличии показаний к декомпрессивному или декомпрессивно-стабилизирующему оперативному лечению на поврежденном сегменте позвоночника в экстренной и неотложной формах оказания медицинской помощи, но при отсутствии возможности транспортировки по клиническим показаниям дальнейшая специализированная медицинская помощь пострадавшим оказывается на месте врачом-нейрохирургом отделения экстренной консультативной медицинской помощи и медицинской эвакуации КГБУЗ "Краевая клиническая больница" по согласованию с краевым центром компетенции.

VI. Пациенты с изолированными неосложненными повреждениями, последствиями травм и заболеваниями позвоночника в краевых медицинских организациях I и II уровня 3

1. При поступлении пациентов с изолированными неосложненными (без неврологического дефицита) повреждениями позвоночника, госпитализированных в экстренной и неотложной формах оказания медицинской помощи в КГБУЗ "Краевая клиническая больница скорой медицинской помощи", лечение продолжается в нейрохирургическом отделении КГБУЗ "Краевая клиническая больница скорой медицинской помощи" - отделении, профильном по вертебрологии.

2. При поступлении пациентов с изолированными неосложненными (без неврологического дефицита) повреждениями позвоночника в КМО I уровня врач-травматолог-ортопед или врач-хирург, а также при поступлении пациентов с аналогичными повреждениями в МРОТиО врач-травматолог-ортопед после диагностических мероприятий и оказания специализированной медицинской помощи проводит ТМК с краевым центром компетенции и ответственным консультантом отделения травматологии и ортопедии N 4 ФГБУ "Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования" Минздрава России (г. Барнаул).

При отсутствии врача-хирурга в КМО I уровня первичная врачебная медико-санитарная помощь и ТМК с краевым центром компетенции и ответственным консультантом отделения травматологии и ортопедии N 4 ФГБУ "Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования" Минздрава России (г. Барнаул) организуется врачом-терапевтом участковым, врачом общей практики (семейным врачом).

3. Консультирующий специалист профильного отделения травматологии и ортопедии N 4 ФГБУ "Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования" Минздрава России (г. Барнаул) совместно со специалистами направляющих КМО I или II уровней определяет тактику дальнейшего ведения пациента - консервативное лечение на месте или перевод в ФГБУ "Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования" Минздрава России (г. Барнаул) для дальнейшей диагностики и оперативного лечения.

4. При наличии показаний, обусловленных тяжестью травматических повреждений, перевод пострадавших с изолированными неосложненными (без неврологического дефицита) повреждениями позвоночника, госпитализированных в КГБУЗ "Краевая клиническая больница скорой медицинской помощи", осуществляется в ФГБУ "Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования" Минздрава России (г. Барнаул) по согласованию с ответственным консультантом или заведующим отделением. Сроки перевода и условия транспортировки определяются краевым центром компетенции и консультирующим специалистом.

5. Госпитализация пациентов с последствиями повреждений позвоночника и заболеваниями позвоночника осуществляется в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации по направлению медицинской организации по месту лечения или наблюдения или иной медицинской организации.

6. Основные нозологические формы для госпитализации и оперативного лечения в ФГБУ "Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования" Минздрава России (г. Барнаул):

повреждения позвоночника (переломы и вывихи позвонков);

посттравматические деформации позвоночника (псевдоартрозы позвонков, кифотическая деформация позвоночника, травматический стеноз позвоночного канала, посттравматический спондилез);

дегенеративные поражения позвоночника (истинный спондилолистез, дегенеративный спондилолистез, спинальная нестабильность, спинальный стеноз, вторичный сколиоз, грыжи межпозвонковых дисков, компрессионно-ишемическая миелорадикулопатия, спондилоартроз и др.).

VII. Пациенты с костно-суставной инфекцией в краевых медицинских организациях I, II и III уровня

1. При поступлении пациентов с неспецифическими инфекционными заболеваниями и осложнениями травм костей и суставов, а также при развитии послеоперационных инфекционных осложнений в КМО I, II и III уровней заведующий отделением или лечащий врач после диагностических мероприятий проводит ТМК с краевым центром компетенции и отделением травматологии и ортопедии КГБУЗ "Краевая клиническая больница скорой медицинской помощи N 2".

2. Консультирующий специалист отделения травматологии и ортопедии КГБУЗ "Краевая клиническая больница скорой медицинской помощи N 2", профильного по лечению костно-суставной инфекции, совместно с краевым центром компетенции и со специалистом направляющей КМО определяет тактику дальнейшего ведения пациента и сроки его перевода или направления в отделение травматологии и ортопедии КГБУЗ "Краевая клиническая больница скорой медицинской помощи N 2" или иную КМО в зависимости от нозологической группы костно-суставной инфекции.

3. Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь по профилю "травматология и ортопедия" оказывается в профильном отделении пациентам следующих нозологических групп костно-суставной инфекции:

имплант-ассоциированная инфекция (инфекционные осложнения всех видов остеосинтеза);

гнойные раны, не склонные к заживлению вторичным натяжением;

хронический посттравматический остеомиелит;

ложные суставы и неправильно консолидированные переломы, осложненные хроническим остеомиелитом;

острые и хронические гнойные артриты;

посттравматические и нейротрофические дефекты кожи.

4. Плановые консультации пациентов осуществляются в приемно-диагностическом отделении КГБУЗ "Краевая клиническая больница скорой медицинской помощи N 2" по предварительной записи (согласованию) с консультирующим специалистом отделения травматологии и ортопедии КГБУЗ "Краевая клиническая больница скорой медицинской помощи N 2".

5. Маршрутизация пациентов, нуждающихся в лечении в профильных медицинских организациях, в том числе федерального уровня, определяется заведующим отделением травматологии и ортопедии КГ