Приложение. Заявление о предоставлении единовременной материальной помощи

Приложение
к Правилам предоставления единовременной
материальной помощи членам семей погибших
(умерших) военнослужащих, лиц, проходивших
службу в войсках национальной гвардии
Российской Федерации и имевших специальное
звание полиции, военнослужащих органов
федеральной службы безопасности, волонтеров,
лиц, направленных (командированных), а также
граждан, добровольно выполнявших военные задачи
на территориях Донецкой Народной Республики,
Луганской Народной Республики и Украины

                                                               Форма

                                  Министру труда и социальной

                                   политики Республики Тыва

                              ______________________________________

                              от ___________________________________

                              (фамилия, имя, отчество)

                              _____________________________________,

                              проживающего(ей) по адресу: __________

                              _____________________________________,

                              паспорт: серия ______ N _____________,

                              выдан ________________________________

                              (кем и когда выдан)

                              _____________________________________,

                              контактный телефон: __________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

      о предоставлении единовременной материальной помощи

Прошу Вас рассмотреть вопрос  об  осуществлении  мне  единовременной

материальной помощи в связи с гибелью (смертью) моего(ей) __________

____________________________________________________________________

  (указывается родственное отношение к погибшему(ей), умершему(ей),

___________________________________________________________________,

         фамилия, имя, отчество погибшего(ей), умершего(ей)

также прошу выплатить долю(и)  единовременной  материальной  помощи,

причитающуюся несовершеннолетнему(ним) _____________________________

(указывается родственное отношение с

____________________________________________________________________

   погибшим(ей), умершим(ей) фамилия, имя, отчество, дата рождения

____________________________________________________________________

                      несовершеннолетнего(них)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

Единовременную материальную помощь прошу произвести через __________

____________________________________________________________________

   (филиал) банк на территории Российской Федерации, БИК банка,

___________________________________________________________________.

                   номер лицевого счета заявителя)

<*> Одновременно сообщаю, что у ____________________________________

                      (фамилия, инициалы погибшего(ей), умершего(ей)

имеются другие члены семьи__________________________________________

                        (указываются родственные отношения, фамилии,

___________________________________________________________________.

         имена, отчества, адреса проживания, даты рождения)

К заявлению прилагаю следующие документы:

    1. _____________________________________________________________

    2. _____________________________________________________________

    3. _____________________________________________________________

    4. _____________________________________________________________

    5. _____________________________________________________________

    6. ____________________________________________________________.

В соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю согласие    на обработку  моих персональных

данных, указанных в настоящем заявлении и  прилагаемых документах, с

целью принятия решения о включении меня и членов моей семьи в списки

на оказание единовременной выплаты.

Согласие действует в течение 5 лет со  дня   подписания   настоящего

заявления.

Мне разъяснено, что данное согласие   может  быть  отозвано  мною  в

письменной форме.

"___" _________ _____ г.

Подпись заявителя ________________

Подпись __________________________________ удостоверяю.

          (фамилия, инициалы заявителя)

____________________________________________________________________

    (должность, подпись, фамилия и инициалы принимавшего заявление

                           и документы)