Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии в целях финансового обеспечения (возмещения) затрат на проведение мероприятий, возникших при ликвидации муниципальных казенных предприятий муниципального образования городской округ Ялта Республики Крым

Приложение N 1
к Порядку предоставления субсидий в целях
финансового обеспечения (возмещения) затрат на
проведение мероприятий, возникших при
ликвидации муниципальных казенных
предприятий муниципального образования
городской округ Ялта Республики Крым

                                     (ФОРМА)

                          Руководителю Уполномоченного органа

                          ___________________________________

                                 (наименование органа)

                            Заявление

о предоставлении субсидии в целях финансового обеспечения (возмещения)

      затрат на проведение мероприятий, возникших при ликвидации

муниципальных казенных предприятий муниципального образования городской

                   округ Ялта Республики Крым

_________________________________________________________________________

                      (наименование получателя)

_________________________________________________________________________

        (должность, Ф.И.О. руководителя, уполномоченного лица)

_________________________________________________________________________

     (документ, удостоверяющий личность и полномочия лица, действующего

                         от имени получателя)

Адрес____________________________________________________________________

Номер телефона_____________, факс______________, e-mail:_________________

Контактное лицо (должность. Ф.И.О. номер телефона)_______________________

ИНН__________________, КПП_____________________, ОГРН____________________

Расчётный счёт N_________________________________________________________

в

________________________________________________________________________,

БИК_______________________, корреспондентский счёт_______________________

     Прошу  предоставить  субсидию  в   целях   финансового   обеспечения

(возмещения) затрат на проведение мероприятий, возникших  при  ликвидации

муниципальных казенных предприятий муниципального  образования  городской

округ Ялта Республики Крым

___________________________________на сумму руб.

(сумма платежей для субсидирования)

(в том числе НДС_________________).

     Настоящим заявлением подтверждаю, что______________________________,

                                            (наименование получателя)

соответствует требованиям, указанным в пункте 1 раздела II Порядка

предоставления субсидии в целях финансового обеспечения (возмещения)

затрат на проведение мероприятий, возникших  при ликвидации муниципальных

казенных предприятий муниципального  образования городской округ Ялта

Республики Крым, утверждённого постановлением Администрации города

Ялта от__________N__________(далее - Порядок).

     Я,

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

дата рождения____________________, место рождения_______________________,

проживающий(ая) по адресу:______________________________________________,

паспорт серия __________ N___________, дата выдачи______________________,

_________________________________________________________________________

              (наименование органа, выдавшего паспорт)

     в  соответствии  с  требованием  статьи  9  Федерального   закона от

27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных   данных",   даю     своё согласие

Уполномоченному органу на автоматизированную, а также  без  использования

средств автоматизации, обработку  моих  персональных  данных,  включающих

фамилию,  имя,  отчество,  пол,  дату  и  место  рождения,    адрес места

жительства, серию,  номер,  дату  и  место  выдачи  основного  документа,

удостоверяющего личность, контактный(е) телефон(ы), в целях осуществления

действий, предусмотренных Порядком.

     Предоставляю уполномоченному органу право осуществлять все  действия

(операции) с моими персональными данными, включая  сбор,  систематизацию,

накопление,    хранение,    обновление,     изменение,     использование,

обезличивание, блокирование, уничтожение, публикацию.

     Настоящее согласие  на  обработку  персональных  данных   может быть

отозвано в  порядке,  установленном  Федеральным  законом  от  27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Срок действия настоящего согласия  -  период  времени  до  истечения

установленных  нормативными  актами   сроков   хранения   соответствующей

информации или документов.

     Я несу ответственность за предоставление  заведомо  ложных  и  (или)

недостоверных сведений.

     О принятом решении прошу проинформировать посредством:

_________________________________________________________________________

      (способ и адрес отправки уведомления о принятии решении о

           предоставлении (отказе в предоставлении) Субсидии)

     Приложение: на_____________листах в 1 экземпляре.

     Руководитель получателя (уполномоченное лицо)_______________Ф.И.О.

                                                     (подпись)

     Дата__________________

     М.П.