Приложение N 1. Акт обследования зеленых насаждений

Приложение N 1
к Положению
о комиссии
по обследованию и выдаче
разрешения на право
вырубки зеленых насаждений
на территории города Слободского

                   АКТ N ___ ОБСЛЕДОВАНИЯ ЗЕЛЕНЫХ НАСАЖДЕНИЙ

г. Слободской                                 "___" ____________ 20___ г.

Комиссией, утвержденной постановлением администрации города   Слободского

от      "___"  __________         20___          N____,        в составе:

_________________________________________________________________________

                               (ФИО, должность)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

проведено    обследование    зеленых     насаждений      по       адресу:

_________________________________________________________________________

Решение                                                         комиссии:

_________________________________________________________________________

                Ведомость существующих зеленых насаждений

N п/п	Наименование породы	Диаметр ствола на высоте 1,3 м, см	Кол-во	Состояние
1	2	3	4	5
ИТОГО

Согласование  представителей   заинтересованных организаций  (в    случае

необходимости):

_______________________________________        __________________________

       (наименование организации)                    М.П. (подпись)

Председатель комиссии: __________________________________________________

Заместитель председателя комиссии: ______________________________________

Секретарь комиссии: _____________________________________________________

Члены комиссии: _________________________________________________________

Копия                           акта                             получена

_________/__________________________________________________/____________

(подпись)                          (ФИО)                         (дата)