Приложение 1. Заявление члена избирательной комиссии

Приложение 1
к Порядку осуществления дополнительной
оплаты труда (вознаграждения) членам
избирательных комиссий с правом
решающего голоса за работу
по подготовке и проведению
на территории Сургутского района
выборов Президента Российской Федерации

В _______________________________________
(указывается наименование уполномоченного
 ^{____________________________________________________}
органа администрации Сургутского района)
 ^{____________________________________________________}

Заявление

Я,________________________________________________________________________,

                                        (фамилия, имя, отчество)

____________________________г.р., паспорт___________________________________,

   (дата, месяц, год рождения)                              (серия, номер)

выдан ____________________________________________________________________

       (дата выдачи паспорта, наименование органа, выдавшего паспорт)

^{________________________________________________________________________________________________}

в соответствии с решением Думы Сургутского района от ____________ N _______ "О реализации права на участие в осуществлении государственных полномочий, не переданных органам местного самоуправления Сургутского района в установленном порядке" прошу включить меня в списки получателей дополнительной оплаты труда (вознаграждения) членам избирательных комиссий с правом решающего голоса за работу по подготовке и проведению на территории Сургутского района выборов Президента Российской Федерации.

Контактный номер телефона: _______________________________.

Приложение:	1. Копия паспорта на ___ л. в 1 экз.;
	2. СНИЛС на ___ л. в 1 экз.;
	3. Банковские реквизиты на ___ л. в 1 экз.;
	4. Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе физического лица по месту жительства на территории Российской Федерации;
	5. Согласие на обработку персональных данных на ___ л. в 1 экз.

___________________ 2024 г.                 _______________/_____________________

                                                                        (подпись)                   (Ф.И.О.)