Приложение N 1. Заявление об оформлении и выдачи схемы границ прилегающей территории к земельному участку

Приложение N 1
к Порядку оформления и выдаче
схемы границ прилегающей территории

                                        В Администрацию Старорусского

                                        муниципального района

                                        от ______________________________

                                           ФИО заявителя (для физического

                                        _________________________________

                                          лица), наименование заявителя

                                             (для юридического лица)

                                        _________________________________

                                            место жительства, реквизиты

                                             документа, удостоверяющего

                                        _________________________________

                                               личность заявителя

                                             (для физического лица),

                                        _________________________________

                                        место нахождения заявителя, ОГРН,

                                            ИНН (для юридического лица)

                                        _________________________________

                                        телефон

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

                    от ______________ N ___________

     Прошу(сим)  оформить и выдать схему  границ прилегающей территории к

земельному участку  (объекту  недвижимости),  расположенному  по  адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

с видом разрешенного использования ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (вид разрешенного использования земельного участка)

принадлежащего на праве ________________________________________________.

_________________________________________________________________________

года рождения, предъявившего(ей) паспорт: серия _________________________

N _______________, выданный ____________________________________________,

                                            (кем, когда)

почтовый адрес _________________________________________________________,

адрес электронной почты ________________________________________________,

удостоверяю ____________________________________________________________.

                    (подпись специалиста) (расшифровка подписи)

     Я    не   возражаю  против  обработки  Администрацией  Старорусского

муниципального  района,  находящейся  по  адресу:  Новгородская  область,

г. Старая  Русса,  Советская  наб.,д.1, включая использование, хранение с

применением  информационных  технологий  и  технических средств следующих

моих  персональных  данных:  фамилия,  имя,  отчество, год, месяц, дата и

место рождения, адрес, паспортные данные.

Подпись заявителя ________________ _____________________________________,

                      (подпись)             (расшифровка подписи)

     Обязательный перечень документов:

     документ,   подтверждающий  полномочия  представителя  заявителя  (в

случае если с заявлением обращается представитель заявителя);

     правоустанавливающие  и  (или)  право  удостоверяющие  документы  на

земельный  участок,  здания,  строения,  сооружения  (в отношении которых

определяются  границы  прилегающей  территории),  если  права  на  объект

недвижимости    не  зарегистрированы  в  Едином  государственном  реестре

недвижимости  (за исключением объектов, размещаемых на основании договора

о  предоставлении  права  на размещение нестационарного торгового объекта

на   территории  муниципального  образования  городское  поселение  город

Старая  Русса, заключенного с Администрацией Старорусского муниципального

района).