Приложение 3. Лист согласования на размещение дополнительного элемента фасада здания, строения, сооружения

Приложение 3
к Требованиям к внешнему виду
фасадов зданий, строений и сооружений

                                                                    ФОРМА

                                            в Администрацию Старорусского

                                            муниципального района

                           ЛИСТ СОГЛАСОВАНИЯ

          на размещение дополнительного элемента фасада

                     здания, строения, сооружения

Вид дополнительного элемента фасада здания, строения и сооружения
Местоположение здания, строения и сооружения
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя/наименование юридического лица (заявителя)
Юридический адрес заявителя
ИНН
ОГРН
Телефон
Адрес электронной почты

____________________ ______________________________

 (Подпись заявителя)     (Расшифровка подписи)

                   М.П.

Ф.И.О. ответственного лица, телефон _____________________________________

Согласована/Не согласована возможность размещения дополнительного элемента (ненужное зачеркнуть) М.П.

Утверждена/ Не утверждена архитектурная часть проекта на размещение дополнительного элемента (ненужное зачеркнуть) М.П.

Согласована/ Не согласована установка дополнительного элемента в соответствии с архитектурной частью проекта на размещение дополнительного элемента и устройства (ненужное зачеркнуть) М.П.

     До начала проектирования получить:

     согласие    собственников  помещений,  окна  которых  расположены  в

непосредственной  близости  от  размещаемого  дополнительного  элемента и

устройства;

     Примечания:

     Срок  подготовки  проекта  на  размещение дополнительного элемента и

устройства - 1 год.

     Разрешение    собственника    здания   или  сооружения,  к  которому

присоединяются  дополнительные  элементы  и  устройства получается лицом,

заинтересованным   в  установке  дополнительного  элемента  и  устройства

самостоятельно.

     Установка    дополнительного    элемента    и  устройства  считается

согласованной    в  случае,  если  дополнительный  элемент  соответствует

утвержденному проекту на размещение дополнительного элемента.

                             Предложения

             по размещению и внешним характеристикам

           дополнительного элемента и устройства фасадов

                        зданий и сооружений

                              Схема

           расположения здания или сооружения, на

        котором планируется размещение дополнительного

  элемента и устройства (с указанием названий улиц и номеров домов)

____________________ _______________________

(Подпись заявителя)   (Расшифровка подписи)

                 М.П.

Условный   эскиз   дополнительного   элемента   и  устройства  (проекции,

графический дизайн, экспликация материалов, разрезы)

Согласовано/Не   согласовано   для   подготовки   проекта  на  размещение

дополнительного элемента и устройства

(ненужное зачеркнуть)

____________________ _________ _______________________ _______________

     (Должность)     (подпись)   (расшифровка подписи)      (Дата)

Дополнительная информация и рекомендации для проектирования:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          Компьютерный монтаж

(на   фронтальной  фотографии   всего   фасада  здания   или  местности  в

перспективе) или фото установленного дополнительного элемента и устройства

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          Компьютерный монтаж

на фотографии крупным планом места  размещения дополнительного элемента и

устройства) или фото установленного  дополнительного элемента и устройства

_________________________________________________________________________

     Проект на размещение дополнительного элемента и устройства выполнен в

соответствии с условиями задания на проектирование

____________________ _________ _______________________ _______________

     (Должность)     (подпись)   (расшифровка подписи)      (Дата)

     Акт   соответствия   установленного   дополнительного   элемента   и

устройства архитектурной  части  проекта  на  размещение  дополнительного

элемента и устройства

_________________________________________________________________________

     Общий вид фасада здания и  сооружения с установленным дополнительным

элементом и устройством

Общий вид фасада здания и сооружения с установленным дополнительным элементом и устройством

М.П.

   Фотография установленного дополнительного элемента и устройства

Срок действия

согласования:

______________ _____________ ___________ ______________________

                (Должность)    (Подпись) (Расшифровка подписи)

с "____" __________ 20____ г. по "____" ___________ 20____ г.