Приложение 1. Заявление на выдачу свидетельства

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по выдаче учебным учреждениям
свидетельств о соответствии
требованиям оборудования
и оснащенности образовательного
процесса для подготовки трактористов,
машинистов и водителей самоходных машин

В Государственную инспекцию

по надзору за техническим состоянием самоходных

машин и других видов техники Липецкой области

Заявление

От [Наименование образовательной организации] _____________________________

Адрес юридического лица в пределах нахождения юридического лица либо адрес места нахождения его обособленного подразделения: [Адрес образовательной организации]

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Адрес фактического осуществления деятельности юридического лица: [Адрес образовательной организации] ________________________________________________________________

Тел.	Телефон	ОГРН	ОГРН	ИНН	ИНН
e-mail:

Прошу выдать свидетельство о соответствии требованиям оборудования и оснащенности образовательного процесса для подготовки:

трактористов категорий: __________________________________________________;

машинистов категорий: ____________________________________________________;

водителей самоходных машин категорий: ____________________________________.

Сведения об уплате государственной пошлины

Документ N

N платежа;

дата "__" __________ 20__ г.;

сумма:

Сумма

рублей.

Оформление доверяется провести

ФИО представителя [ФИО представителя] _____________________________________

Дата рождения [Дата рождения]

Документ, удостоверяющий личность [Тип, серия, номер, кем и когда выдан] __

___________________________________________________________________________

Телефон [Телефон] _____ Адрес электронной почты [Электронная почта] _______

Руководитель [Фамилия И.О.] ______________/________________________________

М.П.

"__" _____________ 20__ г.

С обработкой моих персональных данных согласен, согласен получать уведомления о ходе оказания государственной услуги по каналам СМС, электронной почты, личном кабинете ЕПГУ.

"__" _____________ 20__ г. Подпись _______________

Сведения о материально-технической базе и оснащенности образовательного процесса для теоретического обучения

Таблица

Перечень помещений для организации теоретического обучения (тип помещения, площадь):	1. 2.
Форма владения (собственность, аренда):
Реквизиты документа-основания собственности либо аренды:
Перечень оснащения помещений (рабочие столы, верстаки и т.п.):	1. 2.
Перечень учебных пособий (учебники, учебно-методическая документация, брошюра и т.п.) (наименование., автор, год издания):	1. 2.
Перечень учебных механизмов и частей самоходных машин, их назначение:	1. 2.
Перечень действующих самоходных машин (в аудиториях, для теоретического обучения):	1. 2.
Перечень технических средств обучения (макеты, прототипы):	1. 2.
Оснащение рабочего места педагогического работника (ед.):	1. 2.
Количество рабочих мест учащихся:
Оснащение рабочих мест учащихся:	1. 2.
Перечень наличие персональных компьютеров (ноутбуков), их количество:	1. 2.
Наличие доступа к информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (да/нет):
Перечень мультимедийного оборудования (проектор, интерактивная доска и т.п.):	1. 2.
Перечень программного обеспечения и электронных ресурсов (тип, наименование, разработчик, функциональное назначение):	1. 2.

Сведения о материально-технической базе и оснащенности лабораторий и мастерских, тренажерных залов

Таблица

Перечень помещений для организации теоретического обучения (тип помещения, площадь):	1. 2.
Форма владения (собственность, аренда):
Оснащение рабочего места педагогического работника (ед.):	1. 2.
Количество рабочих мест учащихся:
Оснащение рабочих мест учащихся:	1. 2.
Перечень оснащения помещений (рабочие столы, верстаки и т.п.):	1. 2.
Перечень наличие персональных компьютеров (ноутбуков), их количество:	1. 2.
Наличие доступа к информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (да /нет):
Перечень мультимедийного оборудования (проектор, интерактивная доска и т.п.):	1. 2.
Перечень программного обеспечения и электронных ресурсов (тип, наименование, разработчик, функциональное назначение):	1. 2.
Перечень стендов для проверки и регулировки топливных систем двигателей:	1. 2.
Перечень стендов для проверки и регулировки гидравлических систем:	1. 2.
Перечень стендов для проверки и регулировки электрооборудования самоходных машин и других видов техники:	1. 2.
Перечень металлообрабатывающего оборудования по ремонту деталей и узлов самоходных машин:	1. 2.
Перечень оборудования для восстановления поверхностей деталей и узлов:	1. 2.
Перечень наборов инструментов и принадлежностей, контрольно-измерительных приборов и инструментов:	1. 2.
Перечень комплектов оборудования по контролю состояния самоходных машин и других видов техники:
Перечень слесарных мастерских:
Наличие пункта технического обслуживания (да/нет):
Перечень учебных механизмов и частей самоходных машин, их назначение:	1. 2.
Перечень действующих самоходных машин:	1. 2.
Перечень технических средств обучения (макеты, прототипы, образцы):	1. 2.
Перечень тренажеров, их назначение:

Сведения об учебных самоходных машинах

Таблица

N п/п	Наименование	Марка, модель	Категория	Форма владения (собственность, аренда, иное)	Сведения о государственной регистрации (серия и номер свидетельства о государственной регистрации, орган, выдавший документ)	Сведения о прохождения технического осмотра (серия и номер свидетельства технического осмотра, дата документа, орган, выдавший документ)
1	2	3	4	5	6	7
Самоходные машины
1.
Прицепы (при наличии, в случае обучения по профессии "тракторист")
2.			Х
Навесное оборудование (при наличии, в случае обучения по профессии "тракторист-машинист")
3.			Х		Х	Х

Сведения о трактородроме (закрытой площадке)

Площадь трактородрома (га):
Кадастровый номер участка:
Форма владения (собственность, аренда):
Реквизиты документа-основания собственности либо аренды:
Наличие ограждения (да/нет):
Тип покрытия (асфальтное, бетонное, гравийное, иное):
Наличие отдельных участков с уплотненным грунтом (да/нет, в случае подготовки по категории Е)
Наличие внешнего освещения (да/нет):
Сведения о возможности обеспечения возможности размещения на нем следующих зон приемов и упражнений с учетом габаритных параметров и радиусов поворота, используемых в образовательном процессе учебных самоходных машин и других видов техники:	Х
- остановка и начало движения с места на подъеме (да/нет):
в т.ч. продольный уклон участка (%):
- разворот при ограниченной ширине территории (да/нет):
- постановка учебной самоходной машины в бокс задним ходом (да/нет):
- постановка учебной самоходной машины в агрегате с прицепом в бокс задним ходом (да/нет):
- агрегатирование учебной самоходной машины с навесным агрегатом, орудием или оборудованием (да/нет):
- агрегатирование учебной самоходной машины с прицепом (да/нет):
- торможение и остановка на различных скоростях, включая экстренную остановку (да/нет)
Наличие макета автомобильной дороги (да/нет):
Установлены технические средства организации дорожного движения (да/нет):
Перечень технических средств организации дорожного движения в соответствии с ГОСТ Р 52289-2019	1. 2.

Отметка о принятии заявления

Дата: "__" ___________ 20__ г.

Государственный инженер-инспектор инспекции гостехнадзора Липецкой области

[Инспектор]

Подпись

Информация о принятом решении

ВЫДАТЬ СВИДЕТЕЛЬСТВО			В ПРЕДОСТАВЛЕНИИ УСЛУГИ ОТКАЗАТЬ
Дата			Дата

Главный государственный инженер-инспектор инспекции гостехнадзора Липецкой области

[Инспектор]

Подпись

Выданы следующие документы:

Свидетельство о соответствии требованиям оборудования и оснащенности образовательного процесса	серия		N
Мотивированный отказ в предоставлении услуги			N

Документы выдал
Главный государственный инженер-инспектор инспекции гостехнадзора Липецкой области		[Инспектор]	Подпись

Документы получил
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Дата "__" ____________ 20__ г. Подпись