Приложение 2. Заявление о предоставлении в 2024 году меры социальной поддержки в виде компенсации расходов, связанных с обеспечением детей с сахарным диабетом 1 типа лекарственными препаратами, назначаемыми по жизненным показаниям и при индивидуальной непереносимости, и лекарственными препаратами и (или) медицинскими изделиями, назначаемыми по категории заболевания "диабет"

Приложение 2
к Порядку предоставления в 2024 году
меры социальной поддержки гражданам
в виде компенсации расходов, связанных
с обеспечением детей с сахарным
диабетом 1 типа лекарственными
препаратами, назначаемыми по жизненным
показаниям и при индивидуальной
непереносимости, и лекарственными
препаратами и (или) медицинскими
изделиями, назначаемыми по
категории заболевания "диабет"

                                      Министерство здравоохранения

                                      Республики Крым

                                      От______________________________

                                      ________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество

                                      родителя, усыновителя, законного

                                           представителя ребенка)

                                      Полис обязательного медицинского

                                      страхования ребенка

                                      N_______________________________

                                      Контактный телефон:_____________

      Заявление о предоставлении в 2024 году меры социальной поддержки в

  виде компенсации расходов, связанных с обеспечением детей с сахарным

  диабетом 1 типа лекарственными препаратами, назначаемыми по жизненным

    показаниям и при индивидуальной непереносимости, и лекарственными

  препаратами и (или) медицинскими изделиями, назначаемыми по категории

                          заболевания "диабет"

Я,______________________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество родителя, усыновителя, законного

                         представителя ребенка)

проживающий по адресу:___________________________________________________

паспортные данные________________________________________________________

________________________________________________________________________,

               (серия, номер паспорта, дата выдачи, кем выдан)

являюсь законным представителем (родителем, опекуном, попечителем)

________________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)

прикрепленного к медицинской организации_________________________________

________________________________________________________________________,

              (указывается наименование медицинской организации)

     прошу предоставить меру  социальной  поддержки  в  виде  компенсации

расходов, связанных с обеспечением  детей  с  сахарным  диабетом   1 типа

лекарственными препаратами, назначаемыми по жизненным  показаниям  и  при

индивидуальной непереносимости,  и  лекарственными  препаратами  и  (или)

медицинскими изделиями, назначаемыми по категории заболевания "диабет", в

сумме____________________________________________________________________

                    (указывается сумма понесенных затрат)

за приобретенные медицинские препараты и изделия:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (указывается наименование приобретенных медицинских препаратов и

                          изделий, количество)

     Реквизиты для перечисления компенсационной выплаты:

Наименование кредитной организации:
БИК кредитной организации:
ИНН кредитной организации:
КПП кредитной организации:
Номер счета заявителя, открытый в кредитной организации:

     Я проинформирован(а):

     - о порядке,  условиях  и  правилах  предоставления  компенсационной

выплаты;

     - о правилах формирования размера компенсационной выплаты;

     - о сроках перечисления компенсационной выплаты.

     Даю согласие на то, что при подаче мной данного заявления на  период

курса лечения, указанного в рецепте, бесплатное обеспечение  медицинскими

препаратами и изделиями (в том числе  по  иному  торговому  наименованию)

ребенку, законным представителем которого я являюсь,  предоставляться  не

будет.

     Мне разъяснено, что настоящее заявление действует на  курс  лечения,

указанный в рецепте на медицинские препараты и изделия.

Дата "__"_____________20__ г.

_____________________           _________________________________________

  (подпись заявителя)                  (фамилия, инициалы заявителя)

_________________________________________________________________________

                           РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление принято.

Документы, приложенные к заявлению:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата "__"_____________20__ г.

____________________      _______________________________________________

(подпись сотрудника       (Фамилия, имя, отчество сотрудника Министерства

    Министерства                  здравоохранения Республики Крым,

   здравоохранения                       принявшего заявление)

  Республики Крым,

принявшего заявление)

МП.