Приложение N 2. Наградной лист

Приложение N 2
к Положению о присвоении
почетного звания "Почетный
гражданин Вязниковского района"

                          Наградной лист

Почетное звание "Почетный гражданин Вязниковского района"

1. Фамилия ______________________________________________________________

имя, отчество ___________________________________________________________

2. Должность, место работы/род занятий __________________________________

                                        (точное наименование организации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Пол ___________________ 4. Дата рождения _____________________________

5. Место рождения _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Образование __________________________________________________________

                  (специальность по образованию, наименование учебного

                                заведения, год окончания)

_________________________________________________________________________

7. Ученая степень, ученое звание ________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Домашний адрес _______________________________________________________

10. Общий стаж работы ___________________________________________________

11. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и  средних  специальных

учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год поступления - ухода	Должность	Наименование организации

12.  Характеристика   с  указанием  конкретных заслуг  представляемого  к

награждению

Кандидатура рекомендована собранием коллектива, представительным  органом

местного   самоуправления,   комитетом    Совета    народных    депутатов

Вязниковского района, общественной организацией

_________________________________________________________________________

                            (наименование,

_________________________________________________________________________

                        дата и номер протокола)

Руководитель организации,

представительного органа местного _______________________________________

самоуправления, комитета Совета   _______________________________________

народных депутатов Вязниковского

района, общественной организации  _______________________________________

             М.П.                                "___" __________ ____ г.