Приложение N 4. Направление на МРТ и РКТ обследование

Приложение N 4
к приказу Минздрава РТ
от 6 февраля 2024 г. N 267

Примерная форма

Направляющая медицинская организация		НАПРАВЛЕНИЕ N ____ На МРТ и РКТ обследование в
(название, адрес)
Прием направления "__"________ 20__ г. Архивный N __________ Дата обследования "__"________ 20__ г.		(наименование медицинской организации)

Заполняется направляющим учреждением.
Заполнение всех пунктов направления обязательно!

Данные о пациенте Фамилия ______________________ Имя ____________ Отчество _______________ СНИЛС ____________ N полиса ___________ Контактный телефон _____________ Пол ____ Вес ____ Дата рождения _________ Адрес ________________________ Находится на стационарном лечении с "__"_________ 20__ г., на амбулаторном лечении с "__"__________ 20__ г. Направительный диагноз _________________________________________________ ________________________________________________________________________ Диагноз по МКБ-10 ______________________________________________________ Ведущие признаки заболевания ___________________________________________ ________________________________________________________________________ Заключения профильных специалистов: (окулист, эндокринолог, невролог - для заболеваний ЦНС, невролог, травматолог - для заболеваний опорно-двигательного аппарата) ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Результаты параклинических и инструментальных методов исследования, полученные ранее в процессе диагностики ________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Область и цель исследования ____________________________________________ ________________________________________________________________________ *Противопоказания Магнитно-резонансная томография (МРТ) - первые три месяца беременности, наличие кардиостимулятора или проводников к нему и других имплантированных электронных устройств, а также ферромагнитных инородных тел. Рентгеновская компьютерная томография (РКТ) - аллергия на йод в случае необходимости контрастирования, беременность, менструальный период при исследовании малого таза, прием бария за 7-10 дней перед исследованием брюшной полости и малого таза.

Анкета пациента
При направлении на РКТ

Аллергия на содержащие йод вещества	Да				Нет
Боязнь замкнутых пространств	Да				Нет
Беременность или предположение о беременности	Да				Нет
Менструальный период в день исследования	Да				Нет
Хроническая почечная недостаточность	Да				Нет
Прием бариевого контраста в течение последних 10 дней	Да				Нет

Анкета пациента
При направлении на МРТ

Боязнь замкнутых пространств	Да				Нет
Беременность или предположение о беременности	Да				Нет
Эпилепсия, судорожные припадки	Да				Нет
Кардиостимулятор или проводники к нему	Да				Нет
Другие имплантированные электронные устройства	Да				Нет
Металлические включения в организме (пули, осколки,
протезы, клапаны, спирали,
стенты, внутричерепные клипсы и пр.)	Да				Нет

Укажите локализацию и вид включения

Я подтверждаю достоверность изложенной информации и заявляю о своем согласии на проведение МРТ или РКТ исследования (при необходимости - контрастирования или анестезии).

	Подпись пациента
	Представитель пациента (при необходимости):

Ф.И.О.		кем приходитесь		подпись

 /--    Место для оттиска    --\

 |                             |

 |                             |  Лечащий врач _________________________

 \-----  гербовой печати  -----/                   (Ф.И.О., подпись)

                                  Руководитель _________________________

                                                   (Ф.И.О., подпись)