Приложение 13. Типовая форма согласия на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения

Приложение 13
к приказу службы
государственного финансового
контроля
Иркутской области
от 5 марта 2024 года N 85-6-спр

                     Типовая форма согласия

                на обработку персональных данных,

                разрешенных субъектом персональных

                    данных для распространения

Настоящим я, ____________________________________________________________

________________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных

                    данных или его представителя)

контактные данные: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (номер телефона, адрес электронной почты или почтовый адрес

                  субъекта персональных данных)

     руководствуясь   статьей  10.1  Федерального  закона  от  27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных данных", заявляю о согласии на распространение

службой  государственного финансового контроля Иркутской области (далее -

служба)  моих  персональных  данных с целью размещения информации обо мне

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (перечислить все цели)

на информационных ресурсах службы: ______________________________________

_________________________________________________________________________

     (перечислить  информационные  ресурсы  службы,  посредством  которых

будет  осуществляться  предоставление доступа неограниченному кругу лиц и

    иные действия с персональными данными субъекта персональных данных)

     в следующем порядке:

Категория персональных данных	Перечень персональных данных	Разрешаю к распространению (да/нет)	Разрешаю к распространению неограниченному кругу лиц (да/нет)	Условия и запреты (по желанию)
общие персональные данные	фамилия
	имя
	отчество
	год рождения
	месяц рождения
	дата рождения
	место рождения
	адрес
	семейное положение
	образование

	профессия
	социальное положение
	доходы
	Иная
	информация:

     Сведения  об  информационных  ресурсах  службы,  посредством которых

будут  осуществляться  предоставление доступа неограниченному кругу лиц и

иные действия с персональными данными субъекта персональных данных:

Информационный ресурс	Условия, при которых полученные персональные данные могут передаваться службой только по ее внутренней сети, обеспечивающей доступ к информации лишь для строго определенных сотрудников, либо с использованием информационно-телекоммуникационных сетей, либо без передачи полученных персональных данных (заполняется по желанию)

     Настоящее согласие дано мной добровольно и действует с _____________

по ____________________.

     Оставляю  за  собой  право потребовать прекратить распространять мои

персональные   данные.  В  случае  получения  требования  служба  обязана

немедленно  прекратить  распространять  мои  персональные данные, а также

сообщить перечень третьих лиц, которым персональные данные были переданы.

"___" _________ 202________ года _____________ __________________________

                                   (подпись)     (расшифровка подписи)