Приложение N 1. Заявление о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                          В Комиссию по подготовке правил

                                          землепользования   и  застройки

                                          муниципального      образования

                                          _______________________________

                                                   (наименование

                                          _______________________________

                                            муниципального образования)

                                          от ____________________________

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                        (для заявителя юридического лица -

                                              полное    наименование,

                                           организационно-правовая форма,

                                          сведения   о    государственной

                                          регистрации,  место  нахождения,

                                         контактная  информация:  телефон,

                                            эл.  почта;  для  заявителя

                                         физического  лица - фамилия, имя,

                                           отчество, паспортные данные,

                                          регистрация по месту жительства,

                                           адрес фактического проживания

                                                       телефон)

                             Заявление

  о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования

       земельного участка или объекта капитального строительства

     Прошу   предоставить   разрешение   на   условно     разрешенный вид

использования земельного участка или объекта капитального строительства:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения о земельном участке: адрес, кадастровый номер, площадь, вид

разрешенного   использования.   Сведения    об    объекте    капитального

строительства: кадастровый номер, площадь, этажность, назначение.

     Наименование испрашиваемого вида  использования  земельного  участка

или  объекта  капитального  строительства  с   указанием       его кода в

соответствии с правилами землепользования и застройки:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (указывается перечень прилагаемых документов)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Результат предоставления муниципальной услуги, прошу предоставить:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указать   способ   получения   результата  предоставления  муниципальной

услуги: в КУМИГ, в филиалах, отделах, удаленных  рабочих  местах   ГБУ ЛО

"МФЦ", почтовым отправлением, в электронной форме  через  личный  кабинет

заявителя на ПГУ ЛО/ЕПГУ)

(дата)		(подпись)				(ФИО)