Приложение N 2. Подписной лист избрания делегата на конференцию

Приложение N 2
к Порядку назначения и проведения собрания
граждан, конференции граждан (собрания делегатов),
избрания делегатов на территории Токарёвского
муниципального округа Тамбовской области

                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

                    ИЗБРАНИЯ ДЕЛЕГАТА НА КОНФЕРЕНЦИЮ

              (территория, от которой избирается делегат)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем кандидатуру делегата конференции

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства

                          выдвигаемого делегата)

для участия в конференции, проводимой по вопросу (вопросам):

_________________________________________________________________________

                  (формулировка вопроса (вопросов))

N	ФИО (полностью)	Дата рождения	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа его заменяющего	Согласие на сбор и обработку персональных данных	Личная подпись и дата внесения подписи
1.
2.
3.
4.

Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия, номер паспорта или

  заменяющего его документа, адрес места жительства лица - инициатора)

                   (подпись и дата ее внесения)