Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту

Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

                         В ______________________________________________

                                     (наименование уполномоченного органа

                                       местного самоуправления субъекта

                                   Российской Федерации, предоставляющего

                                            муниципальную услугу

                         от _____________________________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

                         проживающего по адресу: ________________________

                         документ, удостоверяющий личность: _____________

                         ________________________________________________

                         почтовый адрес _________________________________

                         адрес электронной почты ________________________

                         номер телефона _________________________________

                       Заявление

     Прошу предоставить для моего ребенка (Фамилия И.О.) ________________

путевку  на детский  отдых  в организацию  отдыха детей и их оздоровления

_________________ в ________ лагерную смену.

     С порядком предоставления путевки на детский отдых в детский  лагерь

ознакомлен(а) __________________ (подпись)

     Результат муниципальной услуги прошу выдать следующим способом:

++

++посредством личного обращения в Уполномоченный орган:

++

++в форме электронного документа;

++

++в форме документа на бумажном носителе;

++

++почтовым   отправлением   на  адрес,  указанный  в  заявлении   (только

на бумажном носителе);

++

++отправлением  по  электронной почте  (в форме электронного документа  и

только   в  случаях,  прямо  предусмотренных  в  действующих  нормативных

правовых актах);

++

++посредством  личного  обращения  в  многофункциональный  центр  (только

на бумажном носителе);

++

++посредством   направления  через  ЕНГУ  (только  в  форме  электронного

документа).

                                               _________________(подпись)

     Даю  согласие на обработку указанных выше  моих персональных данных,

а  также   персональных  данных   моего  ребенка  в  объеме,  необходимом

для предоставления муниципальной услуги _______________(подпись)

"__" _______________ 20___ г.                  Подпись __________________