Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства
Омской области
от 7 марта 2024 г. N 134-п

"Приложение N 1
к Порядку
принятия решений об оказании
в экстренных случаях бесплатной
юридической помощи гражданам,
оказавшимся в трудной
жизненной ситуации

                                  ФОРМА

               заявления об оказании бесплатной юридической

                       помощи в экстренном случае

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   (Госюроргбюро, Ф.И.О. адвоката, адрес)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                 об оказании бесплатной юридической помощи

                           в экстренном случае

     Я, ________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии)

паспорт  либо  иной документ, удостоверяющий личность гражданина либо его

представителя   (законного   представителя),    выданный   уполномоченным

государственным   органом,     документы,     удостоверяющие   полномочия

представителя (законного представителя), серия _______, номер __________,

выдан ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

дата выдачи "___" ________________ года.

Страховой номер индивидуального лицевого счета (далее - СНИЛС):

________________________________________________________________________.

Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

________________________________________________________________________.

Адрес регистрации по месту пребывания: __________________________________

________________________________________________________________________.

нахожусь в трудной жизненной ситуации ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (указать, в чем заключается трудная жизненная ситуация)

и прошу оказать мне бесплатную юридическую помощь в виде (подчеркнуть):

     1) правового консультирования в устной и (или) письменной форме;

     2)  составления  заявлений,  жалоб,  ходатайств  и других документов

правового характера;

     3)  представления интересов в судах, государственных и муниципальных

органах, организациях в связи с наступлением экстренного случая _________

_________________________________________________________________________

             (указать, в чем заключается экстренный случай)

     Бесплатная юридическая помощь требуется по вопросу _________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (указать существо вопроса)

     Решение  по  настоящему  заявлению, все иные документы (информацию),

связанные  с  оказанием  бесплатной  юридической помощи, прошу направлять

(сообщать) ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указать  способ  информирования,  почтовый адрес, адрес электронной

                           почты, телефон)

     В  соответствии  с  частью 1 статьи 9 Федерального закона от 27 июля

2006   года  N 152-ФЗ  "О  персональных