Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 2
к административному регламенту

В Администрацию Тейковского муниципального района от _____________________________________________ _______________________________________________ (Ф.И.О. полностью) паспорт: серия ____________номер_________________ Кем выдан ______________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ Когда выдан ____________________________________ Почтовый адрес:_________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ Контактный телефон ______________________________ Адрес электронной почты _________________________ или От _____________________________________________ (наименование юридического лица) ИНН ___________________ЕГРЮЛ__________________ Адрес:__________________________________________ ________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

На основании *___________________________________________________________

(указываются основания предоставления земельного участка)

прошу предоставить в _____________________________________________**земельный участок:

местоположение___________________________________________________________

(указывается адрес или описание местоположения земельного участка)

площадью________________ кв. м,

кадастровый номер________________________________.

Реквизиты постановления о предварительном согласовании предоставления земельного участка*** ______________________________________________________________________.

Реквизиты постановления об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд ****__________________________________________________________.

Реквизиты постановления об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории*****__________________________________________________.

Перечень объектов недвижимости, расположенных на земельном участке:
Наименование объекта	Собственник (собственники)	Реквизиты правоустанавливающих и правоподтверждающих документов	Распределение долей в праве собственности на объект недвижимости

Результат предоставления муниципальной услуги прошу:

- направить в форме электронного документа в Личный кабинет на Едином портале/Региональном портале.

- выдать на бумажном носителе при личном обращении в Отделе, либо в МБУ "МФЦ", расположенном по адресу: _________________________________________________________

- направить на бумажном носителе на почтовый адрес:___________________________.

Приложения:

1. ____________________________________________________________________.

2. ____________________________________________________________________.

"____" ____________ _____ г. _________________________________________

(подпись заявителя с расшифровкой)

* Указывается основание предоставления земельного участка без проведения торгов из числа предусмотренных пунктом 2 статьи 39.3, пунктом 2 статьи 39.6 или пунктом 2 статьи 39.10 Земельного кодекса Российской Федерации оснований.

** Указывается вид права, на котором заявитель желает приобрести земельный участок, если предоставление земельного участка указанному заявителю допускается на нескольких видах прав (собственность, аренда, постоянное (бессрочное) пользование, безвозмездное (срочное) пользование).В случае если земельный участок предоставляется в аренду, безвозмездное пользование, также указывается срок, на который будет предоставлен земельный участок, с учетом ограничений, предусмотренных пунктами 8, 9 статьи 39.8, пунктом 2 статьи 39.10 Земельного кодекса Российской Федерации.

*** Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка в случае, если испрашиваемый земельный участок образовывался или его границы уточнялись на основании данного решения.

**** Указывается в случае, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд.

***** Указывается в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных указанными документом и (или) проектом.

_____________________________________________________________________

Согласен на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", с целью получения муниципальной услуги, указанной в настоящем заявлении.

"____" ____________ ______ г. ________________________________________

(подпись заявителя с расшифровкой)