Приложение

Приложение
к Решению Думы города Ханты-Мансийска
от 1 марта 2024 года N 241-VII РД

"Приложение 1
к Порядку назначения, прекращения,
перерасчета и выплаты пенсии за выслугу
лет лицам, замещавшим муниципальные должности
на постоянной основе и должности
муниципальной службы в органах
местного самоуправления города Ханты-Мансийска

Главе города Ханты-Мансийска

от ___________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

______________________________________________

(должность заявителя)

______________________________________________

(наименование органа местного самоуправления,

органа Администрации города Ханты-Мансийска

по последнему месту работы заявителя)

______________________________________________

(место жительства)

______________________________________________

(номер телефона)

Заявление

В соответствии с Порядком назначения, прекращения, перерасчета и выплаты пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим муниципальные должности на постоянной основе и должности муниципальной службы в органах местного самоуправления города Ханты-Мансийска, прошу назначить мне дополнительно к пенсии по старости (инвалидности) пенсию за выслугу лет.

При осуществлении трудовой и (или) иной деятельности, учитываемой при исчислении страхового стажа, нахождении на учете в качестве индивидуального предпринимателя или налогоплательщика налога на профессиональный доход, или при назначении мне пенсии за выслугу лет, ежемесячного пожизненного содержания, дополнительного ежемесячного пожизненного материального обеспечения обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом в Уполномоченный орган.

Расчет размера пенсии за выслугу лет прошу произвести на день прекращения полномочий (увольнения)/день достижения возраста, дающего право на пенсию (нужное подчеркнуть).

Также обязуюсь сообщать в Уполномоченный орган об изменении своего места жительства, с указанием нового адреса.

К заявлению прилагаю:

1) копию паспорта;

2) копию трудовой книжки и (или) сведения о трудовой деятельности в соответствии со статьей 66.1 Трудового кодекса Российской Федерации;

3) копию военного билета (при наличии);

4) справку Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации о размере получаемой страховой пенсии по старости (инвалидности) и дате ее назначения, а также об уплате страховых взносов на обязательное пенсионное страхование, подтверждающую отсутствие оснований для приостановления выплаты пенсии за выслугу лет;

5) справку из Федеральной налоговой службы, свидетельствующую об отсутствии регистрации в качестве индивидуального предпринимателя, или выписку из Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей, содержащую сведения о прекращении деятельности в качестве индивидуального предпринимателя, а также документ из Федеральной налоговой службы, свидетельствующий об отсутствии регистрации в качестве налогоплательщика налога на профессиональный доход;

6) заявление о перечислении назначаемой пенсии за выслугу лет (с указанием организации федеральной почтовой связи либо с приложением реквизитов счета, открытого в кредитном учреждении);

7) документы, подтверждающие включение иных периодов работы (службы) в стаж для назначения пенсии за выслугу лет (при наличии).

Я, (Ф.И.О.) представляю Уполномоченному органу бессрочное согласие на обработку и использование моих персональных данных при рассмотрении вопроса назначения, приостановления, возобновления, прекращения выплаты, перерасчета, индексации пенсии за выслугу лет в соответствии с Федеральным законом "О персональных данных".

"_____" ___________________ 20__ г. ________________________

                                              (подпись заявителя)

Документы приняты, заявление зарегистрировано "___" ____________ 20__ г.

_________________________________________________________________

    (подпись, фамилия и должность специалиста кадровой службы)

---------------------------------------------------------------------------

Наименование кадровой службы органа местного самоуправления,

органа Администрации города Ханты-Мансийска

Расписка-уведомление
о получении документов для назначения пенсии за выслугу лет

(выдается заявителю)

Получены заявление и другие документы от заявителя:

Ф.И.О. ________________________________________________________________

Приняты специалистом

кадровой службы _________________________ ________________

                              (Ф.И.О.)                     (подпись)

"___" 20__ г.

Приложение 2
к Порядку назначения, прекращения,
перерасчета и выплаты пенсии за выслугу
лет лицам, замещавшим муниципальные должности
на постоянной основе и должности
муниципальной службы в органах
местного самоуправления города Ханты-Мансийска

СПРАВКА
о должностях, периоды работы (службы) в которых включаются в стаж для назначения пенсии за выслугу лет

__________________________________________________________________,

                                (фамилия, имя, отчество)

замещающего должность ____________________________________________

                                            (наименование должности)

__________________________________________________________________

N п/п

N записи в трудовой книжке

Дата принятия и увольнения

Замещаемая должность

Наименование организации

Продолжительность работы (службы)

Стаж, принимаемый для исчисления размера пенсии за выслугу лет

год

месяц

число

в календарном исчислении

в льготном исчислении

год

месяц

число

год

месяц

число

год

месяц

число

Итого

Руководитель кадровой службы _______________  ___________________________

                                           (подпись)           (инициалы, фамилия)

Место для печати

Дата _____________________

         (число, месяц, год)

Приложение 3
к Порядку назначения, прекращения,
перерасчета и выплаты пенсии за выслугу лет
лицам, замещавшим муниципальные должности
на постоянной основе и должности муниципальной
службы в органах местного самоуправления
города Ханты-Мансийска

СПРАВКА
о размере среднемесячного заработка лица, замещавшего муниципальную должность на постоянной основе

Средний заработок _________________________________________________________________,

                                                (фамилия, имя, отчество)

замещавшего должность ____________________________________________________________

                                                  (наименование должности)

за период с _____________________ по ____________________________

                   (день, месяц, год)               (день, месяц, год)

составлял:

N строки		Фактически начисленные за 12 месяцев (рублей, копеек)	Месячное денежное содержание
			%	рублей, копеек
1	2	3	4	5
I.	Средний заработок:	-	-	-
1.	Ежемесячное денежное вознаграждение		-
2.	Ежемесячное денежное поощрение
3.	Ежемесячная процентная надбавка за работу со сведениями, составляющими государственную тайну
4.	Премии по результатам работы за квартал, год, премии за выполнение особо важных и сложных заданий		-	-
5.	Иные выплаты, производимые за счет средств фонда оплаты труда		-	-
6.	Районный коэффициент за работу в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях
7.	Ежемесячная процентная надбавка за работу в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях
8.	Итого		-
II.	Среднемесячный заработок (число, указанное в столбце 3 и строке 8, деленное на 12 месяцев)		-	-
III.	Предельный среднемесячный заработок (0,5 месячного денежного содержания)	-	-

Главный бухгалтер _____________ _________________________

                          (подпись)        (фамилия, инициалы)

Дата выдачи ____________________ Место для печати

                 (число, месяц, год)

Приложение 4
к Порядку назначения, прекращения,
перерасчета и выплаты пенсии за выслугу лет
лицам, замещавшим муниципальные должности
на постоянной основе и должности муниципальной
службы в органах местного самоуправления
города Ханты-Мансийска

СПРАВКА
о размере среднемесячного заработка муниципального служащего

Средний заработок __________________________________________________________________,

                                             (фамилия, имя, отчество)

замещавшего должность _____________________________________________________________

                                              (наименование должности)

за период с ______________________ по___________________________

                 (день, месяц, год)                   (день, месяц, год)

составлял:

N строки		Фактически начисленные за 12 месяцев (рублей, копеек)	Месячное денежное содержание
			%	рублей, копеек
1	2	3	4	5
I.	Средний заработок:	-	-	-
1.	Должностной оклад		-
2.	Ежемесячные надбавки к окладу за:		-	-
а)	классный чин
б)	выслугу лет
в)	особые условия муниципальной службы
г)	работу со сведениями, составляющими государственную тайну
3.	Ежемесячное денежное поощрение
4.	Районный коэффициент за работу в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях
5.	Ежемесячная процентная надбавка за работу в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях
6.	Премии, в том числе за выполнение особо важных и сложных заданий		-	-
7.	Иные выплаты, производимые за счет средств фонда оплаты труда		-	-
8.	Итого		-
II.	Среднемесячный заработок (число, указанное в столбце 3 и строке 8, деленное на 12 месяцев)		-	-
III.	Предельный среднемесячный заработок (0,5 месячного денежного содержания)	-	-

Главный бухгалтер _____________ _________________________

                         (подпись)        (фамилия, инициалы)

Дата выдачи ____________________ Место для печати

                 (число, месяц, год)

Приложение 5
к Порядку назначения, прекращения,
перерасчета и выплаты пенсии за выслугу
лет лицам, замещавшим муниципальные должности
на постоянной основе и должности
муниципальной службы в органах
местного самоуправления города Ханты-Мансийска

__________________________________________________________________

(орган местного самоуправления, орган Администрации города

Ханты-Мансийска)

Представление
о назначении пенсии за выслугу лет

В соответствии с Порядком назначения, прекращения, перерасчета и выплаты пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим муниципальные должности на постоянной основе и должности муниципальной службы в органах местного самоуправления города Ханты-Мансийска, к назначению пенсии за выслугу лет представляется:

__________________________________________________________________,

                                 (фамилия, имя, отчество)

замещавший(ая) должность _________________________________________

(наименование должности на день прекращения полномочий/увольнения/достижения

                            возраста, дающего право на пенсию)

__________________________________________________________________

Стаж для назначения пенсии за выслугу лет составляет ________ лет.

Предельный среднемесячный заработок для назначения пенсии за выслугу лет составляет _________________ рублей __________ копеек.

Основание прекращения полномочий/увольнения:

__________________________________________________________________

К представлению приложены:

1) заявление о назначении пенсии за выслугу лет;

2) заверенная копия документа, удостоверяющего личность;

3) заверенная копия трудовой книжки и (или) сведения о трудовой деятельности в соответствии со статьей 66.1 Трудового кодекса Российской Федерации;

4) справка о должностях, периоды работы (службы) в которых включаются в стаж для назначения пенсии за выслугу лет;

5) документы, подтверждающие включение иных периодов работы (службы) в стаж для назначения пенсии за выслугу лет (при наличии);

6) справка о размере среднемесячного заработка, заверенная подписью и печатью руководителя бухгалтерии соответствующего органа местного самоуправления, органа Администрации города Ханты-Мансийска;

7) справка Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации о размере получаемой страховой пенсии по старости (инвалидности) и дате ее назначения, а также об уплате страховых взносов на обязательное пенсионное страхование, подтверждающая отсутствие оснований для приостановления выплаты пенсии за выслугу лет;

8) справка из Федеральной налоговой службы, свидетельствующая об отсутствии регистрации в качестве индивидуального предпринимателя, или выписка из Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей, содержащая сведения о прекращении деятельности в качестве индивидуального предпринимателя, а также документ из Федеральной налоговой службы, свидетельствующий об отсутствии регистрации в качестве налогоплательщика налога на профессиональный доход;

9) заявление о перечислении назначаемой пенсии за выслугу лет (с указанием организации федеральной почтовой связи либо с приложением реквизитов счета, открытого в кредитном учреждении);

10) заверенная копия военного билета (при наличии).

Руководитель

кадровой службы_____________ _________________________________

                     (подпись)                  (фамилия, инициалы)

Место для печати

Дата _____________________

         (число, месяц, год)

Приложение 6
к Порядку назначения, прекращения,
перерасчета и выплаты пенсии за выслугу
лет лицам, замещавшим муниципальные должности
на постоянной основе и должности
муниципальной службы в органах
местного самоуправления города Ханты-Мансийска

Лицу, замещавшему муниципальную
должность на постоянной основе, должность
муниципальной службы в органах местного
самоуправления города Ханты-Мансийска,
которому назначена пенсия за выслугу лет

УВЕДОМЛЕНИЕ

В соответствии с Порядком назначения, прекращения, перерасчета и выплаты пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим муниципальные должности на постоянной основе и должности муниципальной службы в органах местного самоуправления города Ханты-Мансийска, Вам отказано в назначении пенсии за выслугу лет в связи с __________________________________________________________________

                              (указать причину отказа)

________________________________________________________________________

Руководитель

кадровой службы _________________ _________________________

                          (подпись)           (инициалы, фамилия)

Примечание: уведомление оформляется на официальном бланке органа местного самоуправления, органа Администрации города Ханты-Мансийска, кадровой службы органа местного самоуправления, органа Администрации города Ханты-Мансийска.

Приложение 7
к Порядку назначения, прекращения,
перерасчета и выплаты пенсии за выслугу
лет лицам, замещавшим муниципальные должности
на постоянной основе и должности
муниципальной службы в органах
местного самоуправления города Ханты-Мансийска

Лицу, замещавшему муниципальную

должность на постоянной основе, должность

муниципальной службы в органах местного

самоуправления города Ханты-Мансийска,

которому назначена пенсия за выслугу лет

УВЕДОМЛЕНИЕ

В соответствии с Порядком назначения, прекращения, перерасчета и выплаты пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим муниципальные должности на постоянной основе и должности муниципальной службы в органах местного самоуправления города Ханты-Мансийска, на основании распоряжения Администрации города Ханты-Мансийска от "___" _______ 20__ года N _______

Вам установлена пенсия за выслугу лет с ______________________________,

                                                      (число, месяц, год)

при стаже для назначения пенсии за выслугу лет ____________, в размере

__________________________________________________________________

         (указать размер пенсии за выслугу лет цифрами и прописью)

__________________________________________________________________

Руководитель

кадровой службы ___________ _______________________________

                       (подпись)           (инициалы, фамилия)

Примечание: уведомление оформляется на официальном бланке органа местного самоуправления, органа Администрации города Ханты-Мансийска, кадровой службы органа местного самоуправления, органа Администрации города Ханты-Мансийска.

Приложение 8
к Порядку назначения, прекращения,
перерасчета и выплаты пенсии за выслугу
лет лицам, замещавшим муниципальные должности
на постоянной основе и должности
муниципальной службы в органах
местного самоуправления города Ханты-Мансийска

Руководителю Уполномоченного органа

от ____________________________________

_______________________________________

домашний адрес ________________________

_______________________________________

телефон _______________________________

Заявление

В соответствии с Порядком назначения, прекращения, перерасчета и выплаты пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим муниципальные должности на постоянной основе и должности муниципальной службы в органах местного самоуправления города Ханты-Мансийска, прошу приостановить (прекратить, возобновить) мне выплату пенсии за выслугу лет на основании _________________________________________________________________

(решения об осуществлением трудовой и (или) иной деятельности, учитываемой при исчислении страхового стажа, нахождении на учете в качестве индивидуального предпринимателя, налогоплательщика налога на профессиональный доход, решения о назначении пенсии за выслугу лет или ежемесячного пожизненного содержания или дополнительного ежемесячного пожизненного материального обеспечения)

К заявлению прилагается:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

                   (копия распоряжения (приказа), другие документы)

"____" _____________ 20___ г. __________________

                                    (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано "___" ____________ 20___ г.

__________________________________________________________________

(подпись, инициалы, фамилия, должность уполномоченного регистрировать заявление)".