Приложение. Маршрутный лист

Приложение
к Гарантиям и компенсациям для лиц,
работающих в органах местного
самоуправления Октябрьского района
и муниципальных учреждениях Октябрьского района

    лицевая сторона

			Код
по ОКПО
______________________________________________________ наименование организации			02069906
МАРШРУТНЫЙ ЛИСТ	Номер документа	Дата составления
			Табельный номер
Выдан _______________________________________________ фамилия, имя, отчество
структурное подразделение
должность (специальность, профессия)

в том, что ему (ей) предоставлен отпуск с "____"_________ ____года

по "___"________ ____года с предоставлением права оплаты проезда к

месту   использования   отпуска и обратно  в  пределах  территории

Российской Федерации.

В отпуск на личном автотранспорте:

государственный номер: ___________________________________________

и марка автомобиля: ______________________________________________

Вместе с ним (ней) следуют члены его (ее) семьи:

        1. _______________________________________________________

            степень родства фамилия, имя, отчество дата рождения

        2. _______________________________________________________

            степень родства фамилия, имя, отчество дата рождения

__________________________/_______________/_______________________

          Должность          (подпись)     (расшифровка подписи)

   оборотная сторона

Отметка ГИБДД, администрации населенного пункта или другого

официального органа в конечном пункте

Выбыл из ______________________   Прибыл в _______________________

        "____" _________20 года            "____" _________20 года

_____________   _______________   _____________   _______________

  должность     личная подпись     должность      личная подпись

_______________________________   ________________________________

     расшифровка подписи                 расшифровка подписи

М.П.                               М.П.

Выбыл из ______________________   Прибыл в _______________________

        "____" _________20 года            "____" _________20 года

_____________   _______________   _____________   _______________

  должность     личная подпись     должность      личная подпись

_______________________________   ________________________________

     расшифровка подписи                 расшифровка подписи

М.П.                               М.П.

Выбыл из ______________________   Прибыл в _______________________

        "____" _________20 года            "____" _________20 года

_____________   _______________   _____________   _______________

  должность     личная подпись     должность      личная подпись

_______________________________   ________________________________

     расшифровка подписи                 расшифровка подписи

М.П.                               М.П.

Выбыл из ______________________   Прибыл в _______________________

        "____" _________20 года            "____" _________20 года

_____________   _______________   _____________   _______________

  должность     личная подпись     должность      личная подпись

_______________________________   ________________________________

     расшифровка подписи                 расшифровка подписи

М.П.                               М.П.