Приложение 2. Заявка Государственного бюджетного учреждения Ленинградской области "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг" на предоставление субсидии на иные цели

Приложение 2
к Порядку определения объема и условий
предоставления из областного бюджета
Ленинградской области субсидий на иные цели
Государственному бюджетному учреждению
Ленинградской области "Многофункциональный
центр предоставления государственных
и муниципальных услуг"

(Форма)

                                 Заявка

      Государственного бюджетного учреждения Ленинградской области

"Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных

       услуг" на предоставление субсидии на иные цели на _____ год

     1. Перечень основных средств, не являющихся  объектами  недвижимости

(далее - имущества):

N п/п	Наименование, марка, модель имущества	Цена 1 ед. (рублей)	Количество, ед.	Целевое назначение приобретаемого имущества	Стоимость, всего (рублей)
Итого:

     1.1. Обоснование необходимости приобретения имущества с  приложением

обоснования  начальной  (максимальной)  цены  контракта  на  приобретение

оборудования, поименованного в перечне оборудования (информация  о  ценах

производителей,  прайс-листы,  коммерческие  предложения  не   менее трех

организаций)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     1.2. Целевые показатели (результаты):

Наименование целевого показателя (результата)	Плановое значение показателя <*>	Временной период достижения показателя <**>

-----------------------------

     <*> Значение  показателя,  которое  организация  планирует  достичь,

получив субсидию.

     <**>  Период  времени,  за  который  организация  планирует  достичь

плановое значение показателя.

-----------------------------

     2. Расчет размера субсидии  на  осуществление  работ  по  разработке

проектной  документации,  на  проведение  капитального   ремонта   и(или)

реставрацию   объектов   недвижимости,   используемых     учреждением для

обеспечения целей деятельности, а также на проведение государственной или

негосударственной  экспертизы   такой   проектной     документации и(или)

проведение государственной экспертизы достоверности  определения  сметной

стоимости проведения капитального ремонта и(или) реставрации:

N п/п	Наименование объекта недвижимости, в котором планируется проведение капитального ремонта (реставрации)	Адрес объекта	Основные технико-экономические характеристики объекта (площадь, объем, протяженность, количество этажей и т.д.)	Техническое состояние объекта	Объем планируемых расходов, рублей
Итого:

     2.1. Целевые показатели (результаты):

Наименование целевого показателя (результата)	Плановое значение показателя <*>	Временной период достижения показателя <**>

-----------------------------

     <*> Значение  показателя,  которое  организация  планирует  достичь,

получив субсидию.

     <**>  Период  времени,  за  который  организация  планирует  достичь

плановое значение показателя.

-----------------------------

Приложения:

     2.2.   Пояснительная   записка,   содержащая   технико-экономическое

обоснование необходимости разработки проектной документации на проведение

капитального ремонта и(или) реставрацию объектов недвижимости, экспертизы

проектной  документации  и(или)  проведения  проверки  сметной  стоимости

проведения  капитального  ремонта  и(или)  реставрации,   в     том числе

содержащее описание технического состояния каждого объекта  недвижимости,

в котором планируется проведение работ  по  капитальному  ремонту  и(или)

реставрации.

     2.3.  Копии  правоустанавливающих  документов   на     каждый объект

недвижимости, в которых  планируется  проведение  работ  по  капитальному

ремонту и(или) реставрации.

     3. Расчет размера  субсидии  на  проведение  работ  по  капитальному

ремонту  и(или)  реставрации  объектов  недвижимости,     закрепленных за

учреждением  на  праве  оперативного  управления  или    используемых для

обеспечения целей деятельности:

N п/п	Наименование объекта недвижимости, в котором планируется проведение капитального ремонта (реставрации)	Адрес объекта	Основные технико-экономические характеристики объекта (площадь, объем, протяженность, количество этажей и т.д.)	Наличие проектной документации (наименование организации, адрес места нахождения, сайта в сети Интернет, эл. почты, телефон/факс	Обоснование необходимости проведения капитального ремонта	Сметная стоимость, рублей
Итого:

     3.1. Целевые показатели (результаты):

Наименование целевого показателя (результата)	Плановое значение показателя <*>	Временной период достижения показателя <**>

-----------------------------

     <*> Значение  показателя,  которое  организация  планирует  достичь,

получив субсидию.

     <**>  Период  времени,  за  который  организация  планирует  достичь

плановое значение показателя.

-----------------------------

     3.2. Описание технического состояния каждого объекта недвижимости, в

котором планируется  проведение  работ  по  капитальному  ремонту  и(или)

реставрации.

     3.3.  Копии  правоустанавливающих  документов   на     каждый объект

недвижимости, в котором  планируется  проведение  работ  по  капитальному

ремонту и(или) реставрации.

     3.4.  Копия  положительного  заключения  государственной  экспертизы

проектной документации (для объектов культурного наследия регионального и

местного значения в случае,  если  при  проведении  работ  по  сохранению

объекта  культурного  наследия  регионального   или   местного   значения

затрагиваются  конструктивные  и  другие  характеристики     надежности и

безопасности указанного объекта).

     3.5.   Копия   положительного   заключения       государственной или

негосударственной  экспертизы  (в  случае  направления     учреждением по

собственной инициативе  проектной  документации  на   государственную или

негосударственную экспертизу).

     3.6.  Копия  положительного  заключения  по  результатам  проведения

проверки   достоверности   определения   сметной   стоимости,   выданного

учреждением, уполномоченным на проведение государственной экспертизы.

    4. Расчет размера субсидии на работы по    благоустройству    земельных

участков,находящихся в пользовании учреждения (за исключением    расходов,

связанных с реконструкцией, капитальным строительством):

N п/п	Наименование объекта благоустройства прилегающей территории	Адрес	Основные технико-экономические характеристики объекта (площадь, виды покрытий (асфальт, газон, тротуарная плитка и др.), типы ограждений и т.д.)	Срок выполнения работ	Сметная стоимость, рублей
Итого:

     4.1. Целевые показатели (результаты):

Наименование целевого показателя (результата)	Плановое значение показателя <*>	Временной период достижения показателя <**>

-----------------------------

     <*> Значение  показателя,  которое  организация  планирует  достичь,

получив субсидию.

     <**>  Период  времени,  за  который  организация  планирует  достичь

плановое значение показателя.

-----------------------------

Приложение:

     4.2. Обоснование необходимости проведения работ  по  благоустройству

земельных участков, находящихся в пользовании учреждения.

     4.3. Копии смет на проведение  работ  по  благоустройству  земельных

участков, находящихся в пользовании учреждения.

     5. Расчет размера субсидии на проведение восстановительных работ в случае

наступления аварийной (чрезвычайной) ситуации (за исключением    расходов,

связанных с реконструкцией, капитальным строительством):

N п/п	Наименование объекта недвижимости, в котором планируется проведение восстановительных работ в случае наступления аварийной (чрезвычайной) ситуации	Адрес объекта	Основные технико-экономические характеристики объекта (площадь, объем, протяженность, количество этажей и т.д.)	Техническое состояние объекта	Объем планируемых расходов, рублей
Итого:

     5.1. Целевые показатели (результаты):

Наименование целевого показателя (результата)	Плановое значение показателя <*>	Временной период достижения показателя <**>

-----------------------------

     <*> Значение  показателя,  которое  организация  планирует  достичь,

получив субсидию.

     <**>  Период  времени,  за  который  организация  планирует  достичь

плановое значение показателя.

-----------------------------

     5.2. Обоснование необходимости проведения восстановительных работ  в

случае наступления  аварийной  (чрезвычайной)  ситуации  (за  исключением

расходов, связанных с реконструкцией, капитальным строительством).

     6. Расчет размера субсидии на проведение работ по ремонту помещений,

находящихся  в  государственной/муниципальной  собственности,   в   целях

размещения в этих помещениях подразделений учреждения:

N п/п	Наименование объекта недвижимости, в котором планируется проведение ремонта	Адрес объекта	Основные технико-экономические характеристики объекта (площадь, объем, протяженность, количество этажей и т.д.)	Техническое состояние объекта	Объем планируемых расходов, рублей
Итого:

     6.1. Целевые показатели (результаты):

Наименование целевого показателя (результата)	Плановое значение показателя <*>	Временной период достижения показателя <**>

-----------------------------

     <*> Значение  показателя,  которое  организация  планирует  достичь,

получив субсидию.

     <**>  Период  времени,  за  который  организация  планирует  достичь

плановое значение показателя.

-----------------------------

 Приложения:

     6.2.  Технико-экономическое  обоснование  необходимости   проведения

ремонта  помещений  (включая,  при  необходимости,  акты   обследования и

дефектные ведомости).

     6.3. Предварительная смета на проведение ремонта помещений.