Приложение N 5. Об отказе в выдаче согласия

Приложение N 5
к Порядку выдачи администрацией муниципального района
"Усть-Куломский" согласия на перевод детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей, из одной организации,
осуществляющей образовательную деятельность, в другую
организацию, осуществляющую образовательную деятельность,
либо на изменение формы получения образования или формы
обучения до получения ими основного общего образования,
а также на отчисление таких лиц, достигших пятнадцати лет,
до получения ими общего образования

Форма

Бланк органа местного самоуправления

______________________________________________________

(форма распорядительного акта органа местного самоуправления)

"_____" _________ 20__ г.

N ___________

_______________________________________________________

(место нахождения органа местного самоуправления)

Об отказе в выдаче согласия

_____________________________________________________________________

(указывается действие, на осуществление которого отказано в выдаче согласия: перевод из одной организации, осуществляющей образовательную деятельность, в другую организацию, осуществляющую образовательную деятельность, либо на изменение формы получения образования или формы обучения до получения ими основного общего образования, а также на отчисление таких лиц, достигших пятнадцати лет, до получения ими общего образования)

_____________________________________________________________________

(ФИО, несовершеннолетнего обучающегося)

Рассмотрев заявление ________________________________________________

(ФИО заявителя)

проживающего по адресу: ____________________________________________,

_____________________________________________________________________

о выдаче согласия на

_____________________________________________________________________

(указывается действие, на осуществление которого требуется согласие: перевод из одной организации, осуществляющей образовательную деятельность, в другую организацию, осуществляющую образовательную деятельность, либо на изменение формы получения образования или формы обучения до получения ими основного общего образования, а также на отчисление таких лиц, достигших пятнадцати лет, до получения ими общего образования)

_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________,

руководствуясь подпунктом 1 пункта 1 статьи 16 Федерального закона от 24 июня 1999 N 120-ФЗ "Об основах системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних", (статьей 43 (частью 4 статьи 63) Федерального закона от 29 декабря 2012 N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации"):

Отказать в выдаче согласия на _______________________________________

__________________________________________________________________ (указывается действие, на осуществление которого отказано в выдаче согласия: перевод из одной организации, осуществляющей образовательную деятельность, в другую организацию, осуществляющую образовательную деятельность, либо на изменение формы получения образования или формы обучения до получения ими основного общего образования, а также на отчисление таких лиц, достигших пятнадцати лет, до получения ими общего образования) __________________________________________________________________,

(ФИО, дата рождения несовершеннолетнего обучающегося)

обучающегося в ________________________________________________

(наименование организации, осуществляющей образовательную деятельность, адрес ее местонахождения)

____________________________________________________________,

_______________________________________________________________

(в случае перевода указать наименование другой организации, осуществляющей образовательную деятельность, в которую планируется осуществить перевод)

___________________________________________________________________________

(в случае изменения формы получения образования или формы обучения указать форму получения образования или формы обучения)

__________________________________________________________________

по следующей(им) причине(ам): _____________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Должность уполномоченного лица подпись Ф.И.О.

М.П.