Приложение N 1

Приложение N 1

к Порядку, заключения договоров

о целевой подготовке с гражданами,

поступившими на обучение

по образовательным программам

среднего профессионального или

высшего образования либо

обучающимися по соответствующей

образовательной программе

по договорам об оказании платных

образовательных услуг

Форма

			Главному врачу
			от
			(Ф.И.О., дата рождения, адрес места жительства, контактный телефон)
Заявление
Прошу заключить со мной договор о целевом обучении в ________________
(наименование образовательной организации) по образовательной программе среднего профессионального, высшего образования (ординатура, специалитет) по специальности __________________.
(подчеркнуть нужное)			(наименование специальности подготовки)
По окончании целевого обучения обязуюсь отработать 3 (три) года в
					.
(наименование государственной медицинской организации или государственного предприятия Республики Бурятия)
Представляю сведения о _____________________________ обязательств (наличии/отсутствии) (выбрать нужное) по договору о целевом обучении. Настоящим выражаю добровольное согласие на использование, обработку и хранение персональных данных, касающихся меня и добровольно представляемых мною. К настоящему заявлению прилагаю: - копию паспорта (лицевая сторона и страница с регистрацией места жительства); - копию ИНН, копию СНИЛС; - справку из образовательной организации, полученную не позднее чем за 20 календарных дней до дня представления документов на заключение целевого договора, подтверждающую отсутствие академической задолженности, а также факт прохождения учебы (ненахождения в академическом отпуске) (для обучающихся); - копию договора с образовательной организацией об оказании платных образовательных услуг; - документ, подтверждающий оплату обучения по соответствующей образовательной программе по очной форме обучения за текущий учебный год; - реквизиты счета для перечисления денежных средств. С положением о порядке отбора граждан на целевое обучение ознакомлен(а):
	(подпись)		(Ф.И.О.)
			(дата)
			(дата)