Приложение N 1. Заявка о согласовании создания места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов на территории муниципального образования

Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Согласование создание места
(площадки) накопления твердых коммунальных
отходов" на территории муниципального округа
Красноселькупский район

                             Форма заявки

          о согласовании создания места (площадки) накопления

                     твердых коммунальных отходов

                                    _____________________________________

                                          Наименование должности

                                    _____________________________________

                                    Наименование Органа, предоставляющего

                                    _____________________________________

                                           муниципальную услугу

                                    _____________________________________

                                         Ф.И.О. руководителя Органа,

                                    _____________________________________

                                    предоставляющего муниципальную услугу

                                    От __________________________________

                                           (информация о заявителе /

                                    _____________________________________

                                          представителе заявителя)

                                    _____________________________________

                                          (тел., e-mail заявителя)

                                Заявка

          о согласовании создания места (площадки) накопления

       твердых коммунальных отходов на территории муниципального

          образования наименование муниципального образования

     Прошу  согласовать  создание  места  (площадки)  накопления  твердых

коммунальных    отходов   (далее  -  ТКО)  на  территории  муниципального

образования наименование муниципального образования:

1. Данные о предполагаемом нахождении места (площадки) накопления ТКО:

1.1. Адрес: _____________________________________________________________

1.2. Географические координаты:__________________________________________

1.3. Расстояние до жилых домов: _________________________________________

1.4. Расстояние до детских игровых комплексов (площадок): _______________

1.5. Расстояние до мест массового пребывания людей (места отдыха, занятия

спортом, медицинских организаций и пр.): ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Данные о технических характеристиках предполагаемого места  (площадки)

накопления ТКО:

2.1. покрытие (основание): ______________________________________________

2.2. вид ограждения (высота):____________________________________________

2.3. площадь: ___________________________________________________________

2.4. количество  планируемых  к  размещению  контейнеров  и  бункеров  (с

указанием их объема и наличия крышки): __________________________________

2.5. Площадь основания контейнера: ______________________________________

2.6. Расстояние от основания контейнера до ограждения: __________________

2.7. Наличие подъездных путей, твердого (асфальтовое, бетонное)  покрытия

с уклоном для отведения талых и дождевых сточных вод, ограждения  с  трех

сторон: _________________________________________________________________

3. Данные о собственнике планируемого места (площадки) накопления ТКО:

3.1. для юридических лиц:

полное наименование: ____________________________________________________

ОГРН записи в ЕГРЮЛ: ____________________________________________________

фактический адрес: ______________________________________________________

3.2. для ИП:

Ф.И.О.: _________________________________________________________________

ОГРН записи в ЕГРИП: ____________________________________________________

адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

_________________________________________________________________________

3.3. для ФЛ:

Ф.И.О.: _________________________________________________________________

серия, номер и дата выдачи паспорта или иного документа,  удостоверяющего

личность: _______________________________________________________________

адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

_________________________________________________________________________

контактные данные: ______________________________________________________

4.  Данные  о  предполагаемых   источниках   образования   ТКО,   которые

планируются к складированию в месте (на площадке) накопления ТКО:

4.1. Категория объекта (ов) капитального строительства, территории (части

территории) поселения: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

4.2.   сведения   об   одном   или   нескольких   объектах   капитального

строительства, территории (части территории) поселения, при осуществлении

деятельности на которых у физических и юридических  лиц  образуются  ТКО,

планируемые  к  складированию  в  соответствующем  месте   (на  площадке)

накопления ТКО: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Иные сведения: _______________________________________________________

6. Результат предоставления муниципальной  услуги  прошу  (в  нужном окне

поставить V):

	вручить лично заявителю под подпись;
	направить почтовым отправлением по адресу, указанному в заявке;
	направить по адресу электронной почты, указанному в заявке;

     Заявитель подтверждает подлинность  и  достоверность  представленных

сведений и документов.

     Заявитель:

"___" _____________ 20___ года  ______________ / ________________________

                              (подпись заявителя)   (Ф.И.О. заявителя /

                                                       представителя)