Приложение N 1. Предварительная заявка на участие в спортивных соревнованиях

Приложение N 1

ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ ЗАЯВКА

      От ________________________________________________________________

                            (наименование команды)

      На участие в ______________________________________________________

                            (наименование соревнований)

N	Фамилия, имя, отчество участника	Дата рождения	Спортивный разряд, звание	Весовая категория, разряд в Ката-парное	ДСО, ведомство	Спортивная организация	Фамилия, имя, отчество тренера	Виза врача

Судьи:

1.Фамилия И.О., категория

2. Фамилия И.О., категория

Руководитель региональной

Федерации джиу-джитсу

субъекта Российской Федерации             подпись            Фамилия И.О.

Представитель команды                     подпись            Фамилия И.О.

Врач

Допущено _____________ чел.               подпись            Фамилия И.О.

Согласовано:

Руководитель органа исполнительной

власти в области физической культуры

и спорта                                  подпись            Фамилия И.О.