Приложение. Заявление на предоставление единовременной денежной выплаты

Приложение
к Порядку предоставления
дополнительной меры социальной
поддержки отдельным категориям
граждан к Международному
женскому дню в 2024 году

В ОБУ "Центр социальной защиты населения

Липецкой области"

от _________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

___________________________________________________

___________________________________________________

(место регистрации: почтовый индекс, город, улица, дом, корпус,

квартира, дата регистрации)

___________________________________________________

Номер контактного телефона: ______________________

Паспорт: __________________________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

___________________________________________________

Дата рождения: ___________________________________

(число, месяц, год)

СНИЛС ____________________________________________

Представитель заявителя __________________________

(фамилия, имя, отчество)

___________________________________________________

(место регистрации: почтовый индекс, город, улица, дом, корпус,

квартира, дата регистрации)

___________________________________________________

Паспорт представителя заявителя: _________________

___________________________________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

___________________________________________________

Номер контактного телефона: ______________________

Документ, подтверждающий полномочия

представителя заявителя: __________________________

Заявление

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество матери либо супруги либо вдовы лица, принимающего (принимавшего) участие в СВО)

прошу предоставить единовременную денежную выплату к Международному женскому дню как _____________________________________________________

(степень родства по отношению к лицу, принимающего (принимавшего) участие в СВО)

лица принимающего (принимавшего) участие в специальной военной операции на территориях Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской и Херсонской областей

__________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество лица, принимающего (принимавшего) участие в СВО)

К заявлению прилагаю (нужное отметить V):

- документ, удостоверяющий полномочия представителя

- о рождении ребенка (детей), в случае регистрации акта гражданского состояния компетентным органом иностранного государства по законам соответствующего иностранного государства

- о заключении (расторжении) брака, в случае регистрации акта гражданского состояния компетентным органом иностранного государства по законам соответствующего иностранного государства

- документы, подтверждающие факт участия в специальной военной операции

- документ, подтверждающий гибель лица при выполнении задач в ходе специальной военной операции

Прошу перечислить денежные средства (нужное подчеркнуть):

на лицевой счет N

открытый в кредитной организации

__________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________,

в отделение почтовой связи _______________________________________________

__________________________________________________________________________

О принятом решении прошу проинформировать меня следующим способом:

в письменной форме по адресу: ___________________________________________

в письменной форме через учреждение социальной защиты населения по месту жительства: ________________________________________________________

в форме электронного документа по адресу электронной почты: __________________________

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю добровольное согласие на обработку моих персональных данных, то есть на совершение действий, предусмотренных частью 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", учреждению социальной защиты населения, указанных в представленных мною сведениях, в заявлении и документах, необходимых для предоставления единовременной денежной выплаты к Международному женскому дню.

Настоящее согласие действует с даты подписания и в течение всего срока действия меры социальной поддержки.

В соответствии с частью 2 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящее согласие на обработку персональных данных может быть отозвано мною в письменной форме.

"_____" _______________ 20__ г. _________________________________

(подпись заявителя)

Заявление с приложением документов принято "____" _______________

20__ г. специалистом (И.О. Фамилия) ______________________________________

_________________________________

Дата приема заявления: "____" ____________ 20_____г.

Подпись специалиста ________________________

____________________________________________________________________

(линия отреза)

Расписка

От ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

принято заявление и документы для предоставления единовременной денежной выплаты к Международному женскому дню:

__________________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления:

Дата приема заявления: "__" ________ 20__ г.

Подпись специалиста ___________________

Информацию о рассмотрении Вашего заявления Вы можете получить по телефону Единой диспетчерской службы 8 800 450 48 48, доб. 2. В рамках законодательства срок рассмотрения заявления составляет 20 рабочих дней.

Денежные средства перечисляются учреждением социальной защиты населения в течение 10 рабочих дней, следующих за днем принятия решения.