Приложение 1. Заявка на получение субсидии

Приложение 1
к Порядку предоставления субсидий
из областного бюджета на возмещение
недополученных доходов в связи
с предоставлением льготного проезда
по территории Липецкой области
автомобильным и городским наземным
электрическим транспортом
по муниципальным и межмуниципальным
маршрутам регулярных перевозок
городского и пригородного сообщения

В управление дорог и транспорта Липецкой области

Рег. N ________ от ________ 20__ г.

Заявка
на получение субсидии

Ознакомившись с условиями предоставления субсидии, ____________________

___________________________________________________________________________

(наименование юридического лица (индивидуального предпринимателя, участника договора простого товарищества))

претендует на получение субсидий из областного бюджета на возмещение недополученных доходов в связи с предоставлением льготного проезда по территории Липецкой области автомобильным и городским наземным электрическим транспортом по муниципальным и межмуниципальным маршрутам регулярных перевозок городского и пригородного сообщения (далее - льготный проезд).

1. Сведения о юридическом лице (индивидуальном предпринимателе, участнике договора простого товарищества):

Таблица

N п/п	Наименование сведений	Данные
1	Наименование, ИНН, КПП
2	Юридический адрес
3	Адрес электронной почты
4	Ф.И.О. руководителя, его контактные данные
5	Ф.И.О. исполнителя, его контактные данные
6	Реквизиты для перечисления субсидии
7	Способ направления уведомления

2. Перечень прилагаемых документов:

- копии учредительных документов на ___ листах.

Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки, подтверждаю.

Подтверждаю, что:

участник отбора не является иностранным юридическим лицом, в том числе местом регистрации которого является государство или территория, включенные в утвержденный Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, используемых для промежуточного (офшорного) владения активами в Российской Федерации (далее - офшорные компании), а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля прямого или косвенного (через третьих лиц) участия офшорных компаний в совокупности превышает 25 процентов (если иное не предусмотрено законодательством Российской Федерации). При расчете доли участия офшорных компаний в капитале российских юридических лиц не учитывается прямое и (или) косвенное участие офшорных компаний в капитале публичных акционерных обществ (в том числе со статусом международной компании), акции которых обращаются на организованных торгах в Российской Федерации, а также косвенное участие офшорных компаний в капитале других российских юридических лиц, реализованное через участие в капитале указанных публичных акционерных обществ;

участник отбора не находится в перечне организаций и физических лиц, в отношении которых имеются сведения об их причастности к экстремистской деятельности или терроризму;

участник отбора не находится в составляемых в рамках реализации полномочий, предусмотренных главой VII Устава ООН, Советом Безопасности ООН или органами, специально созданными решениями Совета Безопасности ООН, перечнях организаций и физических лиц, связанных с террористическими организациями и террористами или с распространением оружия массового уничтожения;

участник отбора не является получателем средств областного бюджета на основании иных нормативных правовых актов Липецкой области в текущем финансовом году на возмещение недополученных доходов в связи с предоставлением льготного проезда;

участник отбора не является иностранным агентом в соответствии с Федеральным законом от 14 июля 2022 года N 255-ФЗ "О контроле за деятельностью лиц, находящихся под иностранным влиянием";

в реестре дисквалифицированных лиц отсутствуют сведения о дисквалифицированных руководителе, членах коллегиального исполнительного органа, лице, исполняющем функции единоличного исполнительного органа, или главном бухгалтере участника отбора, являющегося юридическим лицом (об индивидуальном предпринимателе, являющемся участником отбора);

участник отбора ознакомлен с положениями Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных разъяснены.

Настоящим даю согласие на публикацию (размещение) на едином портале бюджетной системы Российской Федерации http://budget.gov.ru/ в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" и на официальном сайте управления дорог и транспорта Липецкой области http://transport-admlr.ru/ в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации о ___________________________________________________________________________

(наименование юридического лица (индивидуального предпринимателя, участника договора простого товарищества))

как участнике отбора на получение субсидий из областного бюджета на возмещение недополученных доходов в связи с предоставлением льготного проезда, о подаваемой заявке и иной информации, связанной с отбором.

Руководитель юридического лица _________ _________________________

(индивидуальный предприниматель (подпись) (расшифровка подписи)

участник договора простого товарищества)

М.П. "__" ___________ 20__ года

(при наличии)