Приложение 2. Согласие гражданина на обработку персональных данных

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области государственной
услуги по принятию решения
о предоставлении (отказе в предоставлении)
компенсации расходов на самостоятельное
приобретение автономных дымовых
пожарных извещателей и источников
автономного питания

                                                                    форма

          Согласие гражданина на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

           (Ф.И.О. заявителя/представителя заявителя полностью)

"___" _______ _____ года рождения,

Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

Серия _______ номер _______ Дата выдачи "___" ___________ г.

кем выдан _______________________________________________________________

Адрес регистрации: ______________________________________________________

Полномочия подтверждены _________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование и реквизиты доверенности или иного документа,

                подтверждающего полномочия представителя)

В соответствии  с  пунктом  4  статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие

_________________________________________________________________________

                     (ЦСЗН, адрес - далее оператор)

на обработку моих персональных данных  (фамилии,  имени,  отчества,  даты

рождения, паспортных данных, места жительства, сведений,  содержащихся  в

представленных документах, фотографии), персональных данных заявителя

_________________________________________________________________________

       (указываются полные фамилия, имя, отчество, дата рождения)

с  целью  получения  государственной  услуги  по   принятию     решения о

предоставлении  (отказе  в  предоставлении)   компенсации     расходов на

самостоятельное приобретение автономных дымовых  пожарных   извещателей и

источников  автономного  питания,  мер  социальной  поддержки     в сфере

социальной   защиты   населения,   а   именно:    сбор,    использование,

систематизацию, передачу, накопление, блокирование, хранение, уничтожение

(обновление, изменение), распространение, в том  числе  передачу  третьим

лицам: федеральным органам исполнительной  власти  и  их  территориальным

органам, органам исполнительной власти субъектов Российской  Федерации  и

подведомственным  им  государственным   учреждениям,   органам   местного

самоуправления и подведомственным им муниципальным учреждениям  и  другим

организациям, учреждениям  и  ведомствам,  участвующим  в  предоставлении

государственных и муниципальных услуг, а также осуществление  любых  иных

действий  с  моими  персональными  данными,  предусмотренных  действующим

законодательством РФ.

     Оператор   гарантирует,   что    обработка       персональных данных

осуществляется в соответствии с действующим законодательством РФ.

     Я проинформирован(а), что оператор будет  обрабатывать  персональные

данные  как  неавтоматизированным,  так  и  автоматизированным   способом

обработки.

     Настоящее согласие действует до даты его отзыва мною,  указанного  в

личном заявлении, заполненного в произвольной форме, поданного оператору.

Подпись

заявителя _______________ ________________________________ ______________

             (подпись)          (фамилия, инициалы)            (дата)

Принял   _______________ _______________________ ________________________

          (дата приема)   (подпись специалиста)     (фамилия, инициалы)