Приложение 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области государственной
услуги по принятию решения
о предоставлении (отказе в предоставлении)
компенсации расходов на самостоятельное
приобретение автономных дымовых
пожарных извещателей и источников
автономного питания

                                                                    форма

                             ЛОГКУ "Центр социальной защиты населения"

                             ____________________________________________

                             от _________________________________________

                             ____________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                 заявителя/представителя заявителя)

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             Реквизиты документа, удостоверяющего

                             личность заявителя/представителя заявителя:

                             вид документа ______________________________

                             серия и номер ______________________________

                             дата выдачи ________________________________

                             кем выдан __________________________________

                             код подразделения __________________________

                             гражданство ________________________________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             сведения о месте жительства, телефон, e-mail

                             ____________________________________________

                             Реквизиты документа, подтверждающего право

                             представителя  заявителя представлять

                             интересы(*):

                             вид документа ______________________________

                             серия и номер ______________________________

                             дата выдачи ________________________________

                             кем выдан __________________________________

                                Заявление

                 о предоставлении государственной услуги

     Прошу предоставить гражданину ______________________________________

_________________________________________________________________________

                  (ФИО полностью, дата рождения)

проживающему по адресу: ________________________________________________,

_________________________________________________________________________

компенсацию   расходов   на   самостоятельное   приобретение  автономного

дымового пожарного извещателя и источника автономного питания  в  размере

_________________________________________________________________________

                     (указать цифрой и прописью)

     Члены семьи, проживающие по указанному адресу:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

                     (указываются полные ФИО, дата рождения)

     К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документа	Количество документов

     Согласен(а)  на  запрос  документов  (сведений),     необходимых для

предоставления государственных(ой) услуг(и).

     Предупрежден(а) о том, что:

     при представлении заведомо ложных и(или) недостоверных  сведений,  а

также  при  умолчании  о  фактах,  влекущих   отказ   в   предоставлении,

прекращение предоставления  мер(ы)  социальной  поддержки,  предусмотрена

уголовная ответственность статьей  159.2  Уголовного  кодекса  Российской

Федерации;

     при   запросе   документов   (сведений)   ЦСЗН,      необходимых для

предоставления  государственных(ой)   услуг(и),   вопрос   предоставления

государственных(ой) услуг(и) будет рассмотрен после получения сведений  и

о возможности представления таких