Приложение 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области государственной
услуги по принятию решения
о предоставлении (отказе в предоставлении)
компенсации расходов на самостоятельное
приобретение автономных дымовых
пожарных извещателей и источников
автономного питания

                                                                    форма

                             ЛОГКУ "Центр социальной защиты населения"

                             ____________________________________________

                             от _________________________________________

                             ____________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                 заявителя/представителя заявителя)

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             Реквизиты документа, удостоверяющего

                             личность заявителя/представителя заявителя:

                             вид документа ______________________________

                             серия и номер ______________________________

                             дата выдачи ________________________________

                             кем выдан __________________________________

                             код подразделения __________________________

                             гражданство ________________________________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             сведения о месте жительства, телефон, e-mail

                             ____________________________________________

                             Реквизиты документа, подтверждающего право

                             представителя  заявителя представлять

                             интересы(*):

                             вид документа ______________________________

                             серия и номер ______________________________

                             дата выдачи ________________________________

                             кем выдан __________________________________

                                Заявление

                 о предоставлении государственной услуги

     Прошу предоставить гражданину ______________________________________

_________________________________________________________________________

                  (ФИО полностью, дата рождения)

проживающему по адресу: ________________________________________________,

_________________________________________________________________________

компенсацию   расходов   на   самостоятельное   приобретение  автономного

дымового пожарного извещателя и источника автономного питания  в  размере

_________________________________________________________________________

                     (указать цифрой и прописью)

     Члены семьи, проживающие по указанному адресу:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

                     (указываются полные ФИО, дата рождения)

     К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документа	Количество документов

     Согласен(а)  на  запрос  документов  (сведений),     необходимых для

предоставления государственных(ой) услуг(и).

     Предупрежден(а) о том, что:

     при представлении заведомо ложных и(или) недостоверных  сведений,  а

также  при  умолчании  о  фактах,  влекущих   отказ   в   предоставлении,

прекращение предоставления  мер(ы)  социальной  поддержки,  предусмотрена

уголовная ответственность статьей  159.2  Уголовного  кодекса  Российской

Федерации;

     при   запросе   документов   (сведений)   ЦСЗН,      необходимых для

предоставления  государственных(ой)   услуг(и),   вопрос   предоставления

государственных(ой) услуг(и) будет рассмотрен после получения сведений  и

о возможности представления таких документов  (сведений)  по  собственной

инициативе;

     при  наступлении  обстоятельств,  влияющих  на   предоставление меры

социальной поддержки (например: перемена места жительства, изменение

     персональных данных), необходимо письменно известить ЦСЗН через МФЦ,

либо ПГУ ЛО, либо ЕПГУ не позднее чем в месячный срок со дня  наступления

соответствующих обстоятельств.

     Уведомлен(а)  о  том,  что  возврат  излишне   выплаченных   средств

производится добровольно, в противном случае излишне выплаченные средства

взыскиваются в судебном порядке.

Дата

заявления __________________ ____________________________________________

                             (подпись заявителя (представителя заявителя)

Результат  рассмотрения заявления прошу (поставить отметку "V"):

	Выдать на руки в МФЦ, расположенном по адресу <*>:
	направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ ЛО/ЕПГУ.

-----------------------------

     <*> Адрес МФЦ указывается  при  подаче  документов   посредством ПГУ

ЛО/ЕПГУ либо при подаче документов в МФЦ, находящийся по другому адресу.

-----------------------------

_______________ ________________________________________ ________________

   (подпись)         (фамилия, инициалы заявителя             (дата)

                      (представителя заявителя)

                     Заполняется специалистом МФЦ:

     Специалистом удостоверен  факт  собственноручной  подписи  заявителя

(представителя заявителя) в заявлении.

Принял _________________ _____________________ __________________________

         (дата приема)   (подпись специалиста)     (фамилия, инициалы)

-----------------------------

     (*) В  случае  обращения  представителя  заявителя,    имеющего иной

документ, удостоверяющий личность, поле  не  заполняется  и  к  комплекту

документов прилагается копия документа.

-----------------------------