Приложение N 3. Согласие на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации об участнике отбора

Приложение N 3
к Порядку
предоставления субсидии

Согласие
на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной
сети "Интернет" информации об участнике отбора

Я, _____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество представителя субъекта персональных данных)

зарегистрирован___ по адресу: _______________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________,

(наименование документа, N, сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе)

Доверенность от "__" ________ ____ г. N ___ (или реквизиты иного документа,

подтверждающего полномочия представителя))

в целях получения субсидии для возмещение недополученных доходов юридическим лицом ___________________ (за исключением муниципальных учреждений) или индивидуальным предпринимателем ____________________________ при оказании банных услуг на территории муниципального образования город Алексин, в результате предоставления льгот, установленных для отдельных категорий граждан даю согласие администрации муниципального образования город Алексин, расположенной по адресу: 301361 Тульская область, г. Алексин, ул. Героев Алексинцев, д. 10, ИНН 7111019673/КПП 711101001 на публикацию (размещение) сведений на официальном сайте муниципального образования город Алексин в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" и на едином портале бюджетной системы Российской Федерации в отношении ___________________________________ (наименование участника отбора).

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

"___"______________ ____ г.

Субъект персональных данных:

Должность __________________/_________________/____________

(подпись) (Ф.И.О.) Дата

МП